Амнестическая афазия

Амнестическая афазия — это форма афазии, клинически проявляющаяся преимущественным нарушением способности называть предметы, явления и действия (номинативная функция речи) при относительной сохранности понимания обращённой речи, повторения и спонтанного высказывания. Относится к группе сенсорных или сенсомоторных речевых расстройств, возникающих вследствие локального поражения головного мозга, чаще всего в области височно-теменной коры левого полушария (у правшей). В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) амнестическая афазия кодируется в рубрике F80 (специфические расстройства развития речи и языка) или R47.0 (афазия, не классифицированная в других рубриках) в зависимости от этиологии, а в МКБ-11 — в разделе 6A00 (приобретённые расстройства речи).

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Основной причиной амнестической афазии являются очаговые повреждения головного мозга. Наиболее часто встречается при:

• Ишемических и геморрагических инсультах в бассейне средней мозговой артерии, особенно при поражении височных и теменно-затылочных отделов.
• Черепно-мозговых травмах, приводящих к контузии или ушибу височной доли.
• Опухолях головного мозга (например, глиомах, менингиомах) в области височной коры.
• Нейродегенеративных заболеваниях, таких как болезнь Альцгеймера (в рамках синдрома первичной прогрессирующей афазии), лобно-височная деменция.
• Сосудистых мальформациях, абсцессах и энцефалитах (в частности, герпетическом энцефалите, поражающем височные доли).
• Идиопатических формах (редко).

Патофизиологические механизмы

В основе амнестической афазии лежит нарушение механизма извлечения (активации) лексического кода из долговременной памяти. Считается, что при сохранности семантического компонента (понимание значения слова) страдает звуковая или моторная оболочка слова (фонологический или артикуляционный код). Очаг поражения обычно затрагивает зоны коры, связанные с височно-теменным стыком (область надкраевой и угловой извилин, височную кору — зону Вернике и прилегающие поля по Бродману: 22, 37, 39, 40), которые интегрируют слуховую, зрительную и соматосенсорную информацию в процессе лексического поиска. Согласно современным данным, нарушается работа левой лобно-височной сети, участвующей в генерации слова по семантическому признаку.

Классификация и варианты

В рамках амнестической афазии выделяют несколько клинических вариантов, которые различаются по ведущему механизму затруднения называния:

1. Акустико-мнестическая афазия

Описана А. Р. Лурией. Связана с поражением средних и задних отделов височной коры (зона Вернике и прилежащие области). Характеризуется сужением объёма слухоречевой памяти: пациент с трудом удерживает серию слов или фразу, что приводит к затруднению актуализации нужного слова.

2. Оптико-мнестическая (номинативная) афазия

Возникает при поражении височно-затылочных отделов (область угловой извилины). Пациент испытывает специфические трудности называния предъявляемых зрительно предметов — он узнаёт объект, понимает его назначение, но не может вспомнить слово.

3. Амнестическая афазия при семантической деменции

Является симптомом прогрессирующего нейродегенеративного процесса. Нарушено не только называние, но и понимание значения многих слов, что отличает её от классических постинсультных форм.

Клиническая картина

Основные симптомы

• Анемия (трудность называния): пациент не может назвать предмет, хотя часто может описать его функцию («это то, чем пишут» вместо «ручка»), показать жестом, нарисовать.
• Вербальные парафазии: при попытке назвать предмет пациент заменяет искомое слово другим, близким по смыслу («стул» вместо «кресло») или звучанию (редко). При акустико-мнестических формах парафазии могут быть отдалёнными по смыслу.
• Феномен «на кончике языка»: пациент осознаёт, что знает слово, описывает его, но не может воспроизвести. Иногда удаётся назвать слово после подсказки первого слога или звука.
• Сохранность понимания: обращённая речь воспринимается практически полностью (за исключением длинных, грамматически сложных конструкций при акустико-мнестическом варианте).
• Сохранность автоматизированной речи: счёт, дни недели, месяцы, рутинные фразы (приветствие, прощание) — без грубых ошибок.
• Фразовая речь: часто лаконична, с обилием слов-заменителей («вот это», «ну как его») и паузами. Грамматический строй, как правило, не страдает, хотя может обедняться.

Сопутствующие нарушения

• Нарушение слухоречевой памяти (особенно при акустико-мнестическом варианте).
• Возможны элементы алексии (нарушение чтения) и аграфии (нарушение письма), но они не являются обязательными и выражены меньше, чем при тотальной или сенсорной афазии.

Диагностика

Клиническое обследование

Диагноз устанавливается врачом-неврологом или логопедом на основании:

• Сбора анамнеза (время и обстоятельства возникновения речевых трудностей).
• Логопедического обследования: оценка номинативной функции (называние предметов по картинкам, частей тела, действий), понимания речи, повторения, чтения и письма.
• Специфических проб: называние с подсказкой, называние по описанию, тесты на слухоречевую память (удержание ряда слов).

Нейровизуализация и инструментальные методы

Для выяснения этиологии и локализации поражения применяются:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — метод выбора для выявления очага инсульта, опухоли, травматического повреждения.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) — при подозрении на эпилептическую природу (ictal aphasia).
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — при диагностике нейродегенеративных заболеваний.

Дифференциальная диагностика

Амнестическую афазию необходимо отличать от:

• Транскортикальной сенсорной афазии: при ней нарушено понимание речи в большей степени, а при амнестической афазии понимание сохранно.
• Сенсорной афазии (Вернике): грубое нарушение понимания речи, обильные вербальные парафазии, «речевая окрошка».
• Моторной афазии (Брока): нарушение артикуляции, аграмматизм, сохранно понимание.
• Семантической деменции: выраженное снижение понимания значений слов, не только называния.

Лечение и реабилитация

Основные принципы

Терапия направлена на устранение причины (при возможности) и восстановление речевой функции через нейрореабилитацию. Основной метод — логопедические занятия с участием нейропсихолога.

Логопедическая коррекция

• Обучение стратегиям называния: использование семантических подсказок (назначение, цвет, форма), фоновых подсказок (первый звук, ритм), зрительной опоры.
• Тренировка слухоречевой памяти: повторение серий слов, фраз, текстов.
• Приёмы «категориального поиска»: пациенту предлагают подбирать слова в рамках одной семантической группы (овощи, мебель, животные).
• Автоматизация бытовых фраз для снижения тревожности.
• При прогрессирующих деменциях — поддерживающая терапия с фокусом на облегчение коммуникации.

Медикаментозная поддержка

Специфической фармакотерапии амнестической афазии не существует. Применяют препараты, улучшающие когнитивные функции (нейрометаболики, ингибиторы холинэстеразы при болезни Альцгеймера), вазоактивные средства, симптоматические лекарства для профилактики сосудистых повторных событий.

Прогноз

Прогноз зависит от этиологии. При постинсультном поражении и своевременной реабилитации возможна значительная положительная динамика в течение первых 6–12 месяцев. При нейродегенеративных заболеваниях речевой дефект прогрессирует, хотя темпы могут быть различны.

Интересные факты

• Амнестическая афазия описана в классической монографии А. Р. Лурии «Высшие корковые функции человека» (1962) как один из вариантов «сенсорной афазии с преобладанием номинативных трудностей».
• Феномен «на кончике языка» (tip-of-the-tongue state) в общей популяции встречается у здоровых людей при утомлении или старении, но при амнестической афазии он становится постоянным и патологическим.
• Сохранность понимания при амнестической афазии делает этих пациентов благодарными для психотерапевтической работы, так как они осознают свой дефект и могут участвовать в коммуникативных играх.

Источники

• Лурия А. Р. «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга». — М.: Издательство Московского университета, 1962.
• Цветкова Л. С. «Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга». — М.: МПСИ, 2001.
• Шмидт Р., Тевс Г. «Физиология человека». — М.: Мир, 2005.
• МКБ-10 и МКБ-11. Классификация психических и поведенческих расстройств.
• Визель Т. Г. «Основы нейропсихологии». — М.: АСТ, 2020.
• Godefroy O., et al. «Vascular Aphasias». Stroke. 2002; 33: 2635–2640.
• Hillis A. E. «Aphasia: Progress in the Last Quarter of a Century». Neurology. 2007; 69(2): 200–213.