Афазия

Афазия — это системное нарушение уже сформировавшейся речи, возникающее при локальных поражениях коры головного мозга (преимущественно левого полушария у правшей) и проявляющееся в полной или частичной утрате способности пользоваться языком для выражения мыслей или понимания обращённой речи при сохранности артикуляционного аппарата и слуха.

Афазия не является расстройством интеллекта или психическим заболеванием; это избирательное нарушение речевой функции, вызванное органическим повреждением речевых зон мозга. Термин происходит от греческого «ἀφασία» (aphasia) — «отсутствие речи». Впервые введён французским врачом Арманом Труссо в 1864 году, хотя систематическое изучение феномена началось ранее, с работ Поля Брока (1861) и Карла Вернике (1874).

История изучения

Древний мир и Средневековье

Первые описания потери речи вследствие травм головы встречаются ещё в древнеегипетских папирусах (папирус Эдвина Смита, около 1700 г. до н. э.). Гиппократ (V–IV вв. до н. э.) связывал потерю речи с поражением головного мозга, однако точная локализация речевых функций оставалась неизвестной вплоть до XIX века. В Средние века и эпоху Возрождения афазию часто путали с глухотой, слабоумием или одержимостью.

XIX век: открытие речевых зон

Переломным моментом стала работа французского антрополога и хирурга Поля Брока. В 1861 году он описал пациента по имени Леборн (известный как «Тан»), который мог произносить только слог «тан», но понимал обращённую речь. После смерти пациента вскрытие показало поражение задней части нижней лобной извилины левого полушария. Брока пришёл к выводу, что именно эта область (впоследствии названная зоной Брока) отвечает за моторную организацию речи.

В 1874 году немецкий психиатр Карл Вернике описал другой тип афазии — сенсорный. У пациентов с поражением верхней височной извилины (зона Вернике) наблюдалась беглая, но бессмысленная речь при грубом нарушении понимания. Эти открытия заложили основы классической неврологии и нейролингвистики.

XX век: системный подход

В первой половине XX века американский невролог Норман Гешвинд разработал модель связей между речевыми зонами, объяснив механизмы проводниковой афазии. В России и СССР значительный вклад внесли Александр Романович Лурия (нейропсихологическая классификация афазий) и Лев Семёнович Выготский (связь речи и мышления). Лурия выделил шесть форм афазии, связав их с поражением определённых функциональных блоков мозга.

Классификация

Существует несколько классификаций афазии. Наиболее распространены неврологическая (анатомо-клиническая) и нейропсихологическая (по А. Р. Лурия).

Классическая неврологическая классификация

Классификация по А. Р. Лурия

А. Р. Лурия выделил шесть форм, основанных на факторном анализе:

1. Эфферентная моторная — нарушение переключения с одной артикулемы на другую (кинетическая апраксия). Речь инертна, с персеверациями.
2. Афферентная моторная — нарушение кинестетического контроля артикуляции. Трудности поиска правильного положения губ и языка.
3. Сенсорная — нарушение фонематического слуха. Пациент не различает близкие по звучанию фонемы.
4. Акустико-мнестическая — сужение объёма слухоречевой памяти. Пациент забывает длинные фразы.
5. Семантическая — нарушение понимания логико-грамматических конструкций (сравнения, атрибутивные конструкции, предложные отношения).
6. Динамическая — нарушение внутреннего программирования высказывания. Речь бедна, состоит из штампов.

Причины и патогенез

Афазия всегда является следствием очагового поражения головного мозга. Основные причины:

• Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) — наиболее частая причина (около 80% случаев). Ишемический или геморрагический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии приводит к некрозу речевых зон.
• Черепно-мозговая травма — ушибы, гематомы, проникающие ранения левой височно-теменной или лобной области.
• Опухоли головного мозга — глиомы, менингиомы, метастазы, сдавливающие или разрушающие речевые центры.
• Нейроинфекции — энцефалиты (герпетический, клещевой), абсцессы мозга.
• Нейродегенеративные заболевания — болезнь Альцгеймера, лобно-височная деменция (первичная прогрессирующая афазия).
• Сосудистые мальформации — артериовенозные мальформации, аневризмы.

Патогенетически афазия возникает из-за разрушения нейронных сетей, обеспечивающих фонетический, лексический, синтаксический и семантический уровни обработки речи. Нарушается работа как корковых центров (Брока, Вернике), так и проводящих путей (дугообразный пучок, подкорковые связи).

Клиническая картина

Симптоматика варьирует в зависимости от типа афазии, но можно выделить общие группы нарушений:

• Экспрессивная речь (высказывание): от полного мутизма до беглой, но лишённой смысла речи. Характерны парафазии (замены звуков — литеральные, замены слов — вербальные), персеверации (застревание на одном слове), контаминации (смешение слов), аграмматизмы (нарушение грамматического строя).
• Импрессивная речь (понимание): от лёгких трудностей в понимании сложных конструкций до полного непонимания обращённой речи.
• Повторение: грубо нарушено при проводниковой афазии, сохранно при транскортикальных формах.
• Называние: характерно для аномической афазии, но может страдать при всех формах.
• Чтение (алексия) и письмо (аграфия): часто сопутствуют афазии, так как эти навыки опираются на те же мозговые структуры.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования и инструментальных методов.

1. Неврологический осмотр — оценка уровня сознания, черепно-мозговых нервов, двигательных и чувствительных функций.
2. Нейропсихологическое тестирование — проводится логопедом или нейропсихологом. Используются стандартизированные шкалы: Бостонский тест на диагностику афазии (BDAE), Западный тест на афазию (WAB), шкала афазии Токена (Token Test), методика Лурия (в России).
3. Нейровизуализация — МРТ головного мозга (наиболее информативна для выявления ишемических, опухолевых и травматических поражений), КТ (для острых кровоизлияний), функциональная МРТ (для оценки активности речевых зон).
4. Электрофизиология — ЭЭГ (для исключения эпилептической афазии).

Дифференциальная диагностика проводится с дизартрией (нарушением произношения из-за слабости мышц), анартрией (полной невозможностью артикуляции), мутизмом (отказом от речи при сохранных механизмах), афазией при деменции.

Лечение и реабилитация

Лечение афазии комплексное и включает два основных направления: медицинское и логопедическое.

Медицинское лечение

• Этиотропное: восстановление мозгового кровотока (тромболизис, антикоагулянты), хирургическое удаление опухоли или гематомы, антибактериальная терапия при инфекциях.
• Симптоматическое: ноотропы (пирацетам, церебролизин), нейропротекторы, препараты для улучшения когнитивных функций (донепезил, мемантин — при прогрессирующих формах).

Логопедическая коррекция

Основной метод восстановления речи. Занятия начинаются как можно раньше (через 1–3 недели после инсульта или травмы, при стабилизации состояния). Принципы:

• Стимуляция речевой активности — использование сохранных автоматизмов (счёт, дни недели), пение, эмоционально значимые фразы.
• Работа над пониманием — показ картинок, выполнение простых инструкций.
• Восстановление артикуляции — артикуляционная гимнастика, постановка звуков.
• Работа над лексикой и грамматикой — подбор синонимов, составление предложений, пересказ текстов.
• Использование альтернативной и дополнительной коммуникации (АДК) — при тяжёлых формах применяют жесты, коммуникативные доски, электронные устройства.

Дополнительные методы

• Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — низкочастотная ТМС над правым полушарием может подавлять гиперактивность контралатеральных зон, способствуя перестройке речевых сетей.
• Зеркальная терапия — используется при моторных нарушениях.
• Медикаментозная поддержка — ингибиторы ацетилхолинэстеразы (при болезни Альцгеймера).

Прогноз восстановления зависит от этиологии, размера и локализации поражения, возраста пациента, сроков начала реабилитации. Наиболее благоприятный прогноз при ишемическом инсульте и травмах у молодых пациентов. При обширных геморрагических инсультах или нейродегенеративных заболеваниях восстановление ограничено.

Социальные и психологические аспекты

Афазия приводит к серьёзной социальной дезадаптации. Пациенты теряют способность к профессиональной деятельности (особенно связанной с речью), испытывают трудности в общении с семьёй, часто впадают в депрессию. У родственников также может развиваться синдром эмоционального выгорания.

В России и других странах существуют группы поддержки для людей с афазией и их семей (например, сообщество «Афазия.ру»), а также специализированные логопедические центры. Важна роль психотерапии и социальной работы для адаптации пациента к новым условиям жизни.

Интересные факты

• Афазия может быть избирательной: известны случаи, когда пациенты с афазией Брока не могли произнести ни слова, но могли петь (феномен «певчей афазии»).
• В редких случаях (например, при поражении мозолистого тела) развивается «афазия без аграфии» — пациент не говорит, но может писать.
• Первичная прогрессирующая афазия — редкое нейродегенеративное заболевание, при котором потеря речи является единственным симптомом на протяжении нескольких лет.

Источники

• Лурия А. Р. «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга». — М.: Издательство МГУ, 1962.
• Цветкова Л. С. «Афазия и восстановительное обучение». — М.: Просвещение, 1988.
• Шохор-Троцкая М. К. «Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления». — М.: Владос, 2002.
• Goodglass H., Kaplan E. «The Assessment of Aphasia and Related Disorders». — Lea & Febiger, 1972.
• Benson D. F., Ardila A. «Aphasia: A Clinical Perspective». — Oxford University Press, 1996.
• Damasio A. R. «Aphasia» // New England Journal of Medicine, 1992, 326: 531–539.