Ампутация

Ампутация — это хирургическая операция по удалению периферической части конечности (или органа) вследствие травмы, заболевания или в рамках планового хирургического лечения. В отличие от экзартикуляции (удаления конечности по линии сустава), ампутация предполагает пересечение кости на протяжении сегмента. Целью ампутации является спасение жизни пациента, устранение очага инфекции или некроза, а также создание культи, пригодной для протезирования.

История

Ампутация является одной из древнейших хирургических операций. Первые археологические находки, свидетельствующие о попытках ампутации, датируются эпохой неолита. В древних цивилизациях (Египет, Индия, Греция) ампутации проводились преимущественно по поводу травм и гангрены, однако выживаемость была крайне низкой из-за отсутствия методов гемостаза и антисептики.

Значительный вклад в развитие техники ампутации внесли врачи эпохи Возрождения. Амбруаз Паре (XVI век) ввёл в практику перевязку сосудов (лигирование) вместо прижигания раскалённым железом, что значительно снизило смертность от кровотечения. В XIX веке, с открытием наркоза (эфир, хлороформ) и антисептики (Джозеф Листер), ампутации стали более безопасными и менее болезненными.

Массовые ампутации производились во время войн. В период Крымской, Гражданской в США и обеих мировых войн ампутация была основным методом лечения тяжелых огнестрельных переломов и гангрены. Развитие военно-полевой хирургии (Н. И. Пирогов, В. А. Оппель) привело к созданию новых, более физиологичных способов ампутации (например, костно-пластическая ампутация голени по Пирогову).

Во второй половине XX — начале XXI века, с развитием сосудистой хирургии и реконструктивной микрохирургии, частота ампутаций снизилась. Однако они остаются актуальным методом при тяжёлых травмах, онкологических заболеваниях костей и мягких тканей, а также при осложнениях сахарного диабета (диабетическая стопа).

Классификация

Ампутации классифицируются по нескольким признакам.

По срокам выполнения

Первичная ампутация — выполняется в первые 24 часа после травмы, до развития инфекции. Показана при полном отрыве конечности, размозжении тканей, несовместимом с жизнью повреждении магистральных сосудов.
Вторичная ампутация — выполняется в более поздние сроки (от нескольких дней до недель) из-за развития инфекционных осложнений (анаэробная инфекция, сепсис) или некроза тканей.
Повторная ампутация (реампутация) — выполняется при неудовлетворительном состоянии культи (некроз, нагноение, неправильная форма), когда первичная операция не достигла цели.

По уровню (локализации)

Ампутация пальцев — удаление одного или нескольких пальцев кисти или стопы.
Ампутация кисти/стопы — удаление дистальных отделов (на уровне пястных/плюсневых костей).
Ампутация предплечья/голени — на уровне диафиза костей.
Ампутация плеча/бедра — на уровне диафиза костей.
Экзартикуляция — удаление конечности на уровне сустава (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного, голеностопного).

По технике выполнения

Гильотинная — одномоментное пересечение всех тканей на одном уровне. Применяется в экстренных ситуациях, но формирует неопорную культю и требует последующей реампутации.
Лоскутная — формирование культи с использованием кожно-мышечных или фасциально-кожных лоскутов. Наиболее распространённый метод, позволяющий создать опороспособную культю.
Костно-пластическая — часть кости закрывается костным трансплантатом (например, ампутация голени по Пирогову, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту). Обеспечивает лучшую опороспособность.

Показания и противопоказания

Показания

Ампутация является операцией «отчаяния» и выполняется только в тех случаях, когда сохранение конечности невозможно или угрожает жизни пациента. Абсолютные показания:

Травма: полный или субтотальный отрыв конечности, размозжение тканей с повреждением магистральных сосудов и нервов, не поддающееся реконструкции.
Инфекция: анаэробная инфекция (газовая гангрена), сепсис, гнойный артрит с разрушением сустава, не поддающийся антибактериальной терапии.
Сосудистые заболевания: необратимая ишемия конечности (тромбозы, эмболии, облитерирующий атеросклероз) с развитием гангрены.
Онкология: злокачественные опухоли костей и мягких тканей (остеосаркома, саркома Юинга, фибросаркома) при невозможности органосохраняющего лечения.
Диабетическая стопа: гнойно-некротические осложнения сахарного диабета с поражением глубоких тканей (остеомиелит, гангрена).

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к ампутации по жизненным показаниям нет. Относительные противопоказания включают тяжёлое общее состояние пациента (шок, сепсис), при котором операция может быть отложена до стабилизации гемодинамики. При плановых ампутациях (например, по поводу хронических заболеваний) учитываются общие хирургические риски.

Техника операции

Ампутация проводится под общим наркозом или регионарной анестезией. Этапы операции включают:

Обработка операционного поля.
Разрез кожи и подкожной клетчатки по намеченной линии.
Пересечение мышц (с учётом их сократимости).
Перевязка и пересечение магистральных сосудов (артерий и вен) для предотвращения кровотечения.
Пересечение нервов (с целью предотвращения образования невромы и фантомных болей).
Пересечение кости (распилом или долотом) с последующей обработкой краёв.
Формирование культи — ушивание раны с оставлением дренажа.

Важным этапом является формирование опорной культи. Для этого используются лоскуты с хорошим кровоснабжением, а костный опил должен быть гладким. После операции на культю накладывается асептическая повязка, а при необходимости — гипсовая лонгета для иммобилизации.

Послеоперационный период и реабилитация

Послеоперационный период включает контроль гемостаза, профилактику инфекций, обезболивание и раннюю активизацию. Важным аспектом является формирование культи: она должна быть безболезненной, не отёчной, с достаточным объёмом мягких тканей.

Реабилитация начинается в первые дни после операции и включает:

Физиотерапию (массаж, лимфодренаж, электростимуляция мышц).
Лечебную физкультуру (упражнения для сохранения подвижности суставов и мышечной силы).
Психологическую поддержку (адаптация к утрате конечности, работа с фантомными болями).
Протезирование — изготовление и подгонка протеза, обучение ходьбе на протезе (при ампутации нижних конечностей) или использованию протеза руки.

Современные протезы (бионические, миоэлектрические) позволяют частично восстановить утраченные функции. Сроки протезирования зависят от заживления культи (обычно 4–8 недель).

Осложнения

Осложнения ампутации делятся на ранние и поздние.

Ранние осложнения

Кровотечение (из-за соскальзывания лигатуры или нарушения гемостаза).
Инфекция (нагноение раны, остеомиелит культи).
Тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен культи, тромбоэмболия лёгочной артерии).
Некроз краёв раны (при недостаточном кровоснабжении лоскутов).

Поздние осложнения

Фантомные боли — ощущение боли в отсутствующей конечности. Встречаются у 60–80% пациентов. Лечение включает медикаментозную терапию, физиотерапию, психотерапию.
Неврома — болезненное утолщение перерезанного нерва, требующее повторной операции.
Контрактура сустава — ограничение подвижности в суставе выше культи (чаще всего коленного или тазобедренного).
Остеофиты — костные разрастания на опиле кости, вызывающие боль при протезировании.
Дефекты культи (избыток мягких тканей, «булавовидная» форма), затрудняющие протезирование.

Социальные и психологические аспекты

Ампутация является тяжёлой инвалидизирующей операцией. Пациенты сталкиваются с физическими ограничениями, изменением образа жизни, а также с психологическими проблемами (депрессия, тревога, чувство неполноценности). Важную роль играет социальная поддержка, включая помощь родственников, работу психологов и участие в группах взаимопомощи. В России действуют программы государственной поддержки инвалидов, включая обеспечение протезами и реабилитационными средствами.

Источники

Хирургические болезни: учебник / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. В. В. Кованова. — М.: Медицина, 2001.
Ампутация конечностей: техника, реабилитация, протезирование / под ред. А. В. Скороглядова. — М.: Бином, 2015.
Клинические рекомендации «Ампутация нижней конечности» (Российское общество хирургов, 2020).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →