Анальгетическое действие

Анальгетическое действие (от др.-греч. ἀν- — отрицание и ἄλγησις — чувство боли) — это способность химических веществ, физических факторов или иных воздействий подавлять или ослаблять болевые ощущения без выключения сознания и других видов чувствительности (тактильной, температурной, проприоцептивной). Анальгетическое действие является основным фармакологическим эффектом обезболивающих средств (анальгетиков) и может быть реализовано на различных уровнях нервной системы — от периферических рецепторов до коры головного мозга. В отличие от местных анестетиков, анальгетики не вызывают полной блокады проведения нервного импульса, а лишь модулируют восприятие и передачу болевого сигнала.

Классификация механизмов анальгетического действия

По механизму реализации анальгетическое действие делят на два основных типа: периферическое и центральное. В основе классификации лежит локализация точки приложения вещества в ноцицептивной (болевой) системе.

Периферическое действие

Периферический механизм связан с подавлением синтеза или высвобождения медиаторов воспаления и боли (простагландинов, брадикинина, субстанции P) непосредственно в очаге повреждения тканей. Основными представителями этой группы являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, диклофенак, напроксен и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), например, целекоксиб.

Механизм действия НПВП заключается в необратимом или обратимом ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который катализирует превращение арахидоновой кислоты в простагландины. Простагландины, в свою очередь, сенсибилизируют болевые рецепторы (ноцицепторы) к действию других медиаторов (гистамина, серотонина). Снижение их концентрации в тканях приводит к повышению порога возбудимости ноцицепторов и уменьшению болевого импульса. Периферическое действие НПВП особенно эффективно при воспалительной боли (артриты, миозиты, травмы) и менее выражено при висцеральной или нейропатической боли.

Центральное действие

Центральный механизм реализуется на уровне спинного мозга, ствола головного мозга, таламуса и коры. Он включает взаимодействие с опиоидными рецепторами (μ, κ, δ), а также с рецепторами других нейромедиаторных систем — серотониновой, норадреналиновой, глутаматной (NMDA-рецепторы) и ГАМК-ергической.

Основные группы анальгетиков с центральным действием:

• Опиоидные анальгетики (морфин, фентанил, трамадол, кодеин) — связываются с опиоидными рецепторами в центральной нервной системе, активируя нисходящие антиноцицептивные пути и подавляя передачу болевого сигнала на уровне задних рогов спинного мозга. Они также изменяют эмоциональную окраску боли, снижая её восприятие. Опиоиды обладают высокой эффективностью при острой и хронической сильной боли, но имеют серьёзные побочные эффекты (угнетение дыхания, привыкание, зависимость). В Российской Федерации оборот наркотических анальгетиков строго регламентирован.
• Неопиоидные анальгетики центрального действия — включают парацетамол (ацетаминофен), который, по современным данным, ингибирует ЦОГ-3 в центральной нервной системе, а также активирует серотониновые пути. К этой группе относят также некоторые антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин) и антиконвульсанты (габапентин, прегабалин), которые используются для лечения нейропатической боли. Они действуют через усиление нисходящего тормозного контроля (серотонин, норадреналин) или через блокаду кальциевых каналов и снижение высвобождения возбуждающих нейромедиаторов.

Уровни реализации анальгетического действия

Анальгетическое действие может быть реализовано на нескольких анатомо-физиологических уровнях болевой системы:

1. Периферический уровень — блокада синтеза простагландинов в очаге воспаления, снижение активности ноцицепторов. Пример: местное применение НПВП (гели, мази).
2. Спинальный уровень — подавление передачи болевого импульса с первичного афферентного нейрона на второй нейрон в задних рогах спинного мозга. Опиоиды, агонисты α2-адренорецепторов (клонидин) и некоторые антиконвульсанты действуют на этом уровне.
3. Супраспинальный уровень — активация антиноцицептивных структур ствола мозга (серое околоводопроводное вещество, ядра шва, голубое пятно), которые посылают нисходящие тормозные сигналы в спинной мозг. Опиоиды, трициклические антидепрессанты и некоторые нейролептики действуют на этом уровне.
4. Корковый уровень — изменение эмоциональной и когнитивной оценки боли. Опиоиды и психотропные средства (например, бензодиазепины) могут снижать тревогу, связанную с болью, и уменьшать её субъективное восприятие.

Факторы, влияющие на анальгетическое действие

Эффективность анальгетического действия зависит от ряда факторов:

• Тип боли — острая воспалительная боль лучше поддаётся НПВП, нейропатическая боль (при диабетической полинейропатии, постгерпетической невралгии) требует применения антиконвульсантов или антидепрессантов, а висцеральная боль (например, при панкреатите) часто требует опиоидов.
• Индивидуальные особенности пациента — генетический полиморфизм ферментов метаболизма (например, CYP2D6 для кодеина) и рецепторов (например, μ-опиоидного рецептора) может влиять на чувствительность к препарату.
• Фармакокинетика — скорость всасывания, распределения, метаболизма и выведения препарата определяет время наступления и продолжительность анальгетического эффекта.
• Психологический статус — тревога, депрессия и ожидание боли могут усиливать субъективное восприятие боли и снижать эффективность анальгетиков.

Применение анальгетического действия

Анальгетическое действие используется в различных областях медицины:

• Хирургия и травматология — послеоперационное обезболивание, анестезиологическое пособие (мультимодальная анальгезия).
• Онкология — паллиативная терапия хронической боли у онкологических пациентов (трёхступенчатая лестница ВОЗ).
• Ревматология — лечение боли при ревматоидном артрите, остеоартрозе.
• Неврология — терапия головной боли (мигрень, головная боль напряжения), нейропатической боли.
• Стоматология — обезболивание после удаления зубов, лечения пульпита.
• Педиатрия — применение парацетамола и ибупрофена для снижения температуры и боли у детей.

Побочные эффекты и ограничения

Анальгетическое действие не является изолированным — оно сопровождается рядом побочных эффектов, зависящих от класса препарата:

• НПВП — ульцерогенное действие (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки), нефротоксичность, гепатотоксичность, повышение риска сердечно-сосудистых осложнений (особенно для селективных ингибиторов ЦОГ-2).
• Опиоиды — угнетение дыхания, запоры, тошнота, рвота, седация, развитие толерантности и физической зависимости. Длительное применение может привести к опиоидной гипералгезии (парадоксальному усилению боли).
• Парацетамол — гепатотоксичность при превышении терапевтических доз (более 4 г/сут для взрослых).
• Антидепрессанты и антиконвульсанты — седация, головокружение, сухость во рту, нарушение когнитивных функций.

История изучения

Первые описания анальгетического действия относятся к древности: использование опия (маковой соломки) в Шумере (III тысячелетие до н. э.), коры ивы (содержащей салицилаты) в Древнем Египте и Греции. В XIX веке были выделены чистые алкалоиды опия (морфин — 1804 год, Ф. Сертюрнер) и синтезированы первые НПВП (ацетилсалициловая кислота — 1897 год, Ф. Хоффман). В XX веке были открыты опиоидные рецепторы (1973 год, К. Перт и С. Снайдер) и механизмы центральной регуляции боли, что привело к созданию новых классов анальгетиков.

Интересные факты

• Анальгетическое действие плацебо (эффект плацебо) может достигать 30–50% от эффекта активного препарата при некоторых видах боли, что связано с активацией эндогенной опиоидной системы.
• Существуют «анальгетики без обезболивания» — например, некоторые антидепрессанты (амитриптилин) не обладают прямым анальгетическим действием, но усиливают нисходящий тормозный контроль боли.
• В Российской Федерации в 2020-х годах активно развивается концепция мультимодальной анальгезии — комбинации препаратов с разными механизмами действия (НПВП + опиоид + антиконвульсант) для достижения синергизма и снижения доз каждого компонента.

Источники

1. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 13th Edition. McGraw-Hill Education, 2017.
2. Машковский М. Д. Лекарственные средства. 16-е издание. М.: Новая волна, 2012.
3. Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004.
4. World Health Organization. WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents. Geneva, 2018.
5. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XIX. М.: Эко-Вектор, 2020.