Антисоциальное расстройство личности

Антисоциальное расстройство личности (АСРЛ; устаревшие названия — психопатия, социопатия) — это психическое расстройство, характеризующееся стойким пренебрежением к социальным нормам, правам и чувствам других людей, а также отсутствием эмпатии и раскаяния. Относится к группе диссоциальных расстройств личности (кластер B по DSM-5). Диагностируется преимущественно у лиц старше 18 лет, при этом первые признаки (расстройство поведения) обычно проявляются в детском или подростковом возрасте.

История и терминология

Термин «психопатия» ввёл немецкий психиатр Юлиус Кох в 1891 году, обозначив им широкую группу личностных аномалий. В XX веке понятие сузилось: американский психиатр Херви Клекли в 1941 году в книге «Маска здравомыслия» описал классический портрет психопата — внешне обаятельного, но лишённого совести человека. В 1952 году Американская психиатрическая ассоциация включила в DSM-I «социопатическое расстройство личности», которое в 1968 году (DSM-II) было переименовано в «антисоциальное расстройство личности». Современная классификация (DSM-5, 2013) сохраняет термин АСРЛ, однако в научной литературе продолжает использоваться «психопатия» для обозначения более тяжёлой формы с выраженными аффективными и межличностными дефицитами.

В МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) расстройство кодируется как F60.2 «Диссоциальное расстройство личности». В МКБ-11 (2018) классификация изменена: диагноз ставится по степени тяжести (лёгкое, умеренное, тяжёлое) и дополнительным спецификаторам (например, «с отсутствием эмпатии»).

Эпидемиология

Распространённость АСРЛ в общей популяции оценивается в 1–4% (по разным данным). Среди мужчин частота выше — до 3–6%, среди женщин — около 1%. В тюремных популяциях показатели значительно выше: от 40 до 70% заключённых соответствуют критериям АСРЛ. Расстройство чаще встречается в семьях с низким социально-экономическим статусом, в условиях нестабильности и насилия.

Этиология и патогенез

Причины АСРЛ многофакторны:

• Генетические факторы: исследования близнецов показывают наследуемость на уровне 40–60%. Выявлены ассоциации с полиморфизмами генов, регулирующих обмен серотонина (например, MAOA — «ген воина», снижающий активность моноаминоксидазы А) и дофамина.
• Нейробиологические факторы: у лиц с АСРЛ наблюдается снижение объёма серого вещества в префронтальной коре (особенно в орбитофронтальной и вентромедиальной областях), отвечающей за принятие решений, контроль импульсов и обработку эмоций. Также отмечается гипоактивность миндалевидного тела при восприятии страха и грусти у других.
• Психосоциальные факторы: жестокое обращение в детстве, физическое или сексуальное насилие, эмоциональная депривация, нестабильное воспитание, наличие у родителей антисоциального поведения или алкоголизма.

Диагностические критерии

По DSM-5

Для постановки диагноза необходимо наличие трёх и более из следующих признаков (начиная с 15 лет, с обязательным подтверждением расстройства поведения до 15 лет):

1. Неспособность соблюдать социальные нормы, повторные противоправные действия.
2. Лживость, склонность к манипуляции ради выгоды или удовольствия.
3. Импульсивность, неспособность планировать.
4. Раздражительность и агрессивность (частые драки, нападения).
5. Безрассудное пренебрежение безопасностью своей и других.
6. Стойкая безответственность (неспособность удерживать работу, выполнять финансовые обязательства).
7. Отсутствие раскаяния (равнодушие к причинённому вреду).

По МКБ-10 (диссоциальное расстройство личности)

Диагноз требует соответствия общим критериям расстройства личности (F60) и наличия трёх и более из следующих черт:

• бессердечное равнодушие к чувствам других;
• грубая и стойкая безответственность;
• неспособность поддерживать отношения при отсутствии затруднений в их установлении;
• низкая толерантность к фрустрации и порог агрессии;
• неспособность испытывать вину;
• склонность обвинять других.

Инструменты оценки

Используются стандартизированные опросники: шкала психопатии Хэра (PCL-R, 20 пунктов, оценка от 0 до 40), опросник личности Айзенка (EPQ), структурированное клиническое интервью для DSM-5 (SCID-5-PD).

Клиническая картина

Основные проявления АСРЛ включают:

• Эмоциональная сфера: поверхностные эмоции, отсутствие глубоких привязанностей, неспособность к эмпатии, низкая тревожность. Эмоции (гнев, раздражение) возникают преимущественно в ответ на фрустрацию собственных желаний.
• Межличностные отношения: обаяние, манипулятивность, лживость, эксплуатация других. Склонность к паразитическому образу жизни (жизнь за счёт других).
• Поведение: импульсивность, поиск острых ощущений, склонность к риску, злоупотребление психоактивными веществами, криминальная активность (кражи, мошенничество, насилие). Отмечается раннее начало (до 15 лет) с прогулами, побегами из дома, жестокостью к животным.
• Когнитивная сфера: интеллект обычно сохранён, часто выше среднего. Характерна «инструментальная» агрессия (ради цели), а не реактивная.

Дифференциальная диагностика

АСРЛ необходимо отличать от:

• Нарциссическое расстройство личности: при нём также присутствует эксплуатация других, но есть потребность в восхищении и хрупкая самооценка, отсутствует импульсивность и криминальное поведение.
• Пограничное расстройство личности: характеризуется эмоциональной нестабильностью, страхом покинутости, самоповреждениями, что не типично для АСРЛ.
• Биполярное аффективное расстройство (маниакальная фаза): импульсивность и рискованное поведение возникают эпизодически, а не являются постоянной чертой.
• Расстройства поведения (у детей и подростков): при АСРЛ диагноз ставится только с 18 лет, если поведенческие нарушения сохраняются во взрослом возрасте.

Лечение и прогноз

АСРЛ считается одним из наиболее трудно поддающихся лечению расстройств личности. Пациенты редко обращаются за помощью добровольно, так как не испытывают дистресса от своего состояния. Основные подходы:

• Психотерапия: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) может снижать импульсивность и агрессию, но эффективность ограничена. Схема-терапия и диалектическая поведенческая терапия (ДБТ) применяются для коррекции эмоциональной регуляции. Групповая терапия и программы модификации поведения (например, Therapeutic Community) в условиях закрытых учреждений показывают некоторую результативность.
• Фармакотерапия: не существует препаратов, одобренных специально для АСРЛ. Симптоматически используются антипсихотики (рисперидон, оланзапин) для снижения агрессии, нормотимики (литий, вальпроаты) для стабилизации настроения, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — при сопутствующей депрессии или тревоге.
• Прогноз: течение хроническое, но с возрастом (после 40–50 лет) у части пациентов наблюдается снижение импульсивности и криминальной активности («выгорание психопатии»). Однако уровень смертности (вследствие насилия, суицидов, передозировок) выше, чем в общей популяции.

Критика и этические аспекты

Диагноз АСРЛ вызывает споры: некоторые исследователи указывают на риск стигматизации и злоупотребления диагнозом в судебно-психиатрической практике. В ряде стран (например, в Великобритании) лиц с диагнозом АСРЛ могут направлять на принудительное лечение в психиатрические учреждения. Критики также отмечают, что критерии DSM-5 делают акцент на криминальном поведении, что приводит к смешению расстройства личности с социальной девиацией. В России диагноз «диссоциальное расстройство личности» используется в судебной психиатрии для оценки вменяемости, однако не является основанием для освобождения от уголовной ответственности.

Интересные факты

• Концепция «психопатии» часто используется в криминологии для описания серийных убийц (например, Теодор Банди, Джеффри Дамер). Однако большинство людей с АСРЛ не совершают тяжких насильственных преступлений.
• Исследования показывают, что у лиц с АСРЛ снижена реакция на страх: при ожидании болезненного стимула у них не наблюдается характерного повышения кожно-гальванической реакции.
• В 2013 году в DSM-5 был введён альтернативный модель для оценки расстройств личности (AMPD), где АСРЛ определяется через дефицит в сферах самости (эгоцентризм) и межличностных отношений (отсутствие эмпатии, интимности).

Источники

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.).
• Всемирная организация здравоохранения. (1992). Международная классификация болезней (10-й пересмотр).
• Hare, R. D. (2003). Manual for the Revised Psychopathy Checklist (2nd ed.).
• Blair, R. J. R. (2013). The neurobiology of psychopathy: a neurodevelopmental perspective. The Lancet Psychiatry.
• Coid, J., et al. (2009). The epidemiology of antisocial personality disorder. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology.
• Личко А. Е. (1985). Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л.: Медицина.