Базальноклеточный рак кожи

Базальноклеточный рак кожи (базалиома, базальноклеточная карцинома) — это злокачественное новообразование кожи, происходящее из клеток базального слоя эпидермиса или клеток волосяных фолликулов. Относится к наиболее распространённым формам рака кожи у человека. Характеризуется медленным ростом, крайне редким метастазированием (менее 0,1 % случаев) и преимущественно местно-деструкрующим ростом, что позволяет относить его к опухолям с низким потенциалом злокачественности. В международной классификации болезней (МКБ-10) кодируется как C44 (другие злокачественные новообразования кожи).

Эпидемиология

Базальноклеточный рак является самой частой злокачественной опухолью кожи у представителей европеоидной расы. Заболеваемость неуклонно растёт во всём мире, увеличиваясь в среднем на 3–10 % в год. В России, по данным на 2020-е годы, стандартизованный показатель заболеваемости составляет около 40–50 случаев на 100 000 населения в год, однако в южных регионах (Краснодарский край, Ростовская область) этот показатель может быть в 2–3 раза выше.

Заболевание чаще встречается у людей старше 50 лет, однако в последние десятилетия отмечается тенденция к «омоложению» — всё чаще базалиому диагностируют у пациентов 30–40 лет. Мужчины болеют несколько чаще женщин (соотношение примерно 1,3:1). Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в Австралии, Новой Зеландии, США (в штатах с высоким уровнем инсоляции) и странах Северной Европы.

Этиология и факторы риска

Основным этиологическим фактором развития базальноклеточного рака признаётся хроническое воздействие ультрафиолетового излучения (УФ-излучения) спектра B (280–315 нм) и A (315–400 нм). УФ-излучение вызывает мутации в генах-супрессорах опухолевого роста, в первую очередь в гене TP53, а также в генах сигнального пути Hedgehog (PTCH1, SMO). Важную роль играет кумулятивный (суммарный) характер УФ-облучения, в отличие от меланомы, где более значимы эпизодические интенсивные солнечные ожоги.

К другим факторам риска относятся:

Фототип кожи по Фицпатрику I–II (светлая кожа, светлые или рыжие волосы, голубые или зелёные глаза, склонность к солнечным ожогам).
Возраст старше 50 лет.
Наследственная предрасположенность — синдром Горлина-Гольца (синдром невоидной базальноклеточной карциномы, обусловленный мутацией гена PTCH1), альбинизм, пигментная ксеродерма.
Иммуносупрессия — состояние после трансплантации органов, длительный приём иммуносупрессантов, ВИЧ-инфекция.
Хронические травмы кожи — длительно незаживающие язвы, рубцы, ожоги, свищи.
Воздействие ионизирующего излучения (лучевая терапия в анамнезе).
Контакт с мышьяком и его соединениями (профессиональные вредности, загрязнённая вода).
Генетические мутации — помимо синдрома Горлина-Гольца, описаны случаи семейного базальноклеточного рака без других проявлений синдрома.

Патогенез

В основе патогенеза базальноклеточного рака лежит нарушение сигнального пути Hedgehog (Hh). В норме этот путь регулирует эмбриональное развитие и дифференцировку клеток кожи. При мутациях в гене PTCH1 (рецептор) или SMO (трансмембранный белок) происходит конститутивная (постоянная) активация пути Hedgehog, что приводит к неконтролируемой пролиферации клеток базального слоя эпидермиса. Более 90 % случаев базалиомы имеют мутации в гене PTCH1 или SMO. Также часто выявляются мутации в гене TP53 (до 50 % случаев) и в генах RAS-семейства.

Гистологически базальноклеточный рак состоит из мелких клеток с гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой, напоминающих клетки базального слоя. Характерен «палисадный» (частокольный) рисунок клеток по периферии опухолевых гнёзд. В строме часто наблюдается муцинозное (слизистое) перерождение и фиброз.

Классификация

Клинико-морфологические формы

Выделяют несколько клинических форм базальноклеточного рака, которые различаются по внешнему виду, характеру роста и прогнозу:

Узловая (нодулярная) форма — наиболее частая (около 60–70 % случаев). Представляет собой полушаровидный узел розового или перламутрового цвета с телеангиэктазиями (расширенными сосудами) на поверхности. Может изъязвляться.
Поверхностная форма — проявляется в виде красноватого пятна или бляшки с чёткими границами, часто с шелушением. Медленно растёт вширь. Чаще локализуется на туловище и конечностях.
Язвенная форма — характеризуется глубокой язвой с валикообразными приподнятыми краями (ulcus rodens). Дно язвы покрыто некротическим налётом. Может разрушать подлежащие ткани (мышцы, кости).
Склеродермоподобная (морфеаподобная) форма — плотная, плоская, слегка возвышающаяся бляшка белесоватого или желтоватого цвета с нечёткими границами. Напоминает очаг склеродермии. Отличается агрессивным инфильтративным ростом и высокой частотой рецидивов.
Пигментная форма — вариация узловой или поверхностной формы, содержащая большое количество меланина. Окраска от коричневой до чёрной, что может затруднять дифференциальную диагностику с меланомой.
Фиброэпителиальная форма (опухоль Пинкуса) — редкая форма, чаще встречается в пояснично-крестцовой области. Выглядит как возвышающаяся бляшка или узел розового цвета.

Гистологические варианты

По гистологическому строению различают:

Солидный (наиболее частый)
Кистозный
Аденоидный
Морфеаподобный (склерозирующий)
Инфильтративный
Микронодулярный
Базальноклеточный рак с плоскоклеточной дифференцировкой (базально-плоскоклеточный рак)

Стадии по TNM

Классификация TNM (8-е издание, 2017) для базальноклеточного рака кожи:

Tis — carcinoma in situ (внутриэпидермальный рак, не инвазивный)
T1 — опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении
T2 — опухоль > 2 см, но ≤ 4 см
T3 — опухоль > 4 см или минимальная инвазия в кость/мышцы
T4 — опухоль с инвазией в глубокие кости (череп, позвоночник) или с вовлечением основания черепа
N0 — нет поражения регионарных лимфоузлов
N1 — метастазы в регионарных лимфоузлах
M0 — нет отдалённых метастазов
M1 — отдалённые метастазы (крайне редко)

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от формы опухоли. Наиболее характерный признак — длительно существующий (месяцы, годы) элемент на коже, который медленно увеличивается в размерах. Типичные локализации: лицо (нос, периорбитальная область, щёки, лоб), волосистая часть головы, шея, ушные раковины. На туловище и конечностях чаще встречается поверхностная форма.

Пациенты обычно не предъявляют жалоб на боль. Зуд или чувство стягивания могут возникать при изъязвлении. При длительном существовании опухоль может разрушать подлежащие ткани — хрящи носа и ушных раковин, кости лицевого скелета, глазницу, что приводит к функциональным нарушениям и косметическим дефектам.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра и дерматоскопии. Дерматоскопическая картина базальноклеточного рака характеризуется наличием древовидных телеангиэктазий, голубых гнёзд, структур «листа клёна» и концентрических структур.

Золотым стандартом диагностики является гистологическое исследование биопсийного материала. Биопсия может быть выполнена методом панч-биопсии, инцизионной биопсии (иссечение части опухоли) или эксцизионной биопсии (полное удаление опухоли с диагностической и лечебной целью). При подозрении на инвазивный рост (например, при склеродермоподобной форме) может потребоваться инструментальная визуализация — УЗИ мягких тканей, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) для оценки глубины инвазии.

Дифференциальная диагностика

Базальноклеточный рак дифференцируют с:

Плоскоклеточным раком кожи
Меланомой (особенно пигментную форму)
Себорейным кератозом
Болезнью Боуэна
Невусами (внутридермальными, диспластическими)
Псориазом (поверхностная форма)
Склеродермией (склеродермоподобная форма)
Фибромой, гистиоцитомой

Лечение

Выбор метода лечения зависит от формы, размера, локализации, гистологического типа опухоли, возраста и общего состояния пациента. Основные методы:

Хирургическое иссечение

Наиболее распространённый и эффективный метод. Опухоль иссекается в пределах здоровых тканей с отступом 3–5 мм от видимого края. При микрографической хирургии по Мохсу (Mohs micrographic surgery) проводится послойное иссечение с интраоперационным гистологическим контролем краёв, что позволяет максимально сохранить здоровые ткани. Этот метод особенно показан при рецидивных опухолях, опухолях с нечёткими границами (склеродермоподобная форма) и локализациях, где важно сохранение ткани (нос, веки, губы).

Криодеструкция

Разрушение опухоли жидким азотом (температура до −196 °C). Применяется при поверхностных формах и узловых опухолях небольшого размера (до 1–2 см). Недостаток — отсутствие гистологического контроля.

Лучевая терапия

Используется при невозможности хирургического лечения (пожилой возраст, тяжёлые сопутствующие заболевания), а также при локализациях, где хирургическое вмешательство затруднено (веки, нос, ушные раковины). Применяется как близкофокусная рентгенотерапия, так и дистанционная гамма-терапия. Эффективность высокая (95–98 %), но возможно развитие лучевых дерматитов, телеангиэктазий, а в отдалённом периоде — радиогенного рака.

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

Метод основан на введении фотосенсибилизатора (например, 5-аминолевулиновой кислоты) с последующим облучением опухоли светом определённой длины волны. Применяется при поверхностных формах и тонких узловых опухолях. Обеспечивает хороший косметический результат.

Лазерная деструкция

Удаление опухоли с помощью CO₂-лазера или эрбиевого лазера. Применяется при поверхностных формах, но не рекомендуется при глубоких или инвазивных опухолях из-за отсутствия гистологического контроля.

Медикаментозная терапия

При местно-распространённых, рецидивных или метастатических формах, а также при синдроме Горлина-Гольца применяются таргетные препараты — ингибиторы сигнального пути Hedgehog:

Висмодегиб (Vismodegib) — первый одобренный препарат (2012, США). Показал эффективность у 30–60 % пациентов с местно-распространённой формой.
Сонидегиб (Sonidegib) — альтернативный ингибитор SMO.

Препараты имеют побочные эффекты: мышечные спазмы, дисгевзия (нарушение вкуса), алопеция, утомляемость.

Иммунотерапия

В последние годы изучается применение ингибиторов PD-1 (цемиплимаб, пембролизумаб) при запущенных формах базальноклеточного рака, резистентных к ингибиторам Hedgehog.

Прогноз

Прогноз при базальноклеточном раке в целом благоприятный. При своевременном и адекватном лечении 5-летняя безрецидивная выживаемость превышает 95 %. Рецидивы возникают в 5–10 % случаев, чаще при склеродермоподобной форме, опухолях > 2 см, локализации в области носа, ушей, век, а также при нерадикальном удалении. Метастазирование наблюдается крайне редко (менее 0,1 %), преимущественно при запущенных, длительно существующих опухолях с глубокой инвазией. Пациенты с базальноклеточным раком имеют повышенный риск развития других злокачественных новообразований кожи (плоскоклеточный рак, меланома), поэтому рекомендуется регулярное диспансерное наблюдение у дерматолога.

Профилактика

Основные меры профилактики:

Избегание избыточного ультрафиолетового облучения (солнце, солярий)
Использование солнцезащитных средств с SPF ≥ 30
Ношение защитной одежды и головных уборов
Регулярный самоосмотр кожи и обращение к врачу при появлении новых образований
Диспансерное наблюдение для лиц из групп риска (светлокожие, пожилые, с отягощённым анамнезом)

Интересные факты

Базальноклеточный рак является самой распространённой злокачественной опухолью человека в целом, обгоняя по частоте рак лёгкого, молочной железы и предстательной железы.
В 2015 году в США было зарегистрировано более 3,5 миллионов новых случаев базальноклеточного рака.
Опухоль практически никогда не метастазирует, но может приводить к значительным разрушениям лица и черепа при отсутствии лечения.
Синдром Горлина-Гольца (невоидная базальноклеточная карцинома) — редкое наследственное заболевание, при котором у пациентов развиваются множественные (десятки и сотни) базалиомы, часто в молодом возрасте.

Источники

Клинические рекомендации Минздрава России «Базальноклеточный рак кожи», 2021.
Руководство по дерматоонкологии / под ред. Н.В. Кунгурова, 2019.
WHO Classification of Skin Tumours, 4th edition, 2018.
NCCN Guidelines for Basal Cell Skin Cancer, Version 2.2023.
Epstein E.H. Basal cell carcinomas: attack of the hedgehog // Nature Reviews Cancer, 2008.
Lomas A., Leonardi-Bee J., Bath-Hextall F. A systematic review of worldwide incidence of nonmelanoma skin cancer // British Journal of Dermatology, 2012.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →