Болевой порог

Болевой порог — это уровень интенсивности раздражителя, при котором у человека или животного впервые возникает ощущение боли. В физиологии и психофизике болевой порог определяется как минимальная сила стимула (механического, термического, электрического, химического), вызывающая болевое ощущение. Данный показатель является субъективным и варьируется в широких пределах в зависимости от индивидуальных особенностей организма, психоэмоционального состояния, возраста, пола, генетических факторов и условий внешней среды.

Физиологические основы

Механизмы восприятия боли

Восприятие боли (ноцицепция) обеспечивается специализированными рецепторами — ноцицепторами, расположенными в коже, слизистых оболочках, внутренних органах, надкостнице и суставах. Ноцицепторы представляют собой свободные нервные окончания, которые активируются при воздействии повреждающих стимулов (чрезмерное давление, высокая температура, действие химических веществ, например, брадикинина или простагландинов).

Сигнал от ноцицепторов передаётся по двум основным типам нервных волокон:

• А-дельта-волокна (Aδ) — миелинизированные, проводят сигнал со скоростью 5–30 м/с. Отвечают за острую, локализованную, «первую» боль (эпикритическая боль).
• С-волокна — немиелинизированные, проводят сигнал медленно (0,5–2 м/с). Отвечают за тупую, разлитую, «вторую» боль (протопатическая боль), которая сохраняется дольше.

Центральная обработка

Сигналы по спинному мозгу (через спиноталамический тракт) поступают в таламус, а затем — в соматосенсорную кору головного мозга, где происходит осознание локализации и характера боли. Параллельно информация обрабатывается в лимбической системе (миндалевидное тело, гиппокамп), что придаёт боли эмоциональную окраску (страх, тревога, страдание).

Эндогенная антиноцицептивная система

Организм обладает собственными механизмами подавления боли, называемыми антиноцицептивной системой. Она включает опиоидные пептиды (эндорфины, энкефалины, динорфины), серотонинергические и норадренергические пути. Активация этой системы (например, при стрессе, физической нагрузке, медитации) может значительно повышать болевой порог.

Факторы, влияющие на болевой порог

Генетические и физиологические

• Пол: Исследования показывают, что женщины в среднем имеют более низкий болевой порог (то есть более чувствительны к боли) по сравнению с мужчинами. Однако женщины обладают более высокой болевой толерантностью (способностью выдерживать боль). Связывают это с гормональными различиями (эстрогены, прогестерон, тестостерон) и особенностями строения нервной системы.
• Возраст: Болевой порог может изменяться с возрастом. У новорождённых и пожилых людей он часто ниже, чем у взрослых, что связано с незрелостью или возрастными изменениями нервной системы.
• Генетика: Существуют генетические полиморфизмы, влияющие на активность опиоидных рецепторов (например, ген OPRM1) или метаболизм нейромедиаторов. Люди с определёнными вариантами генов могут быть более или менее чувствительны к боли.
• Состояние здоровья: Хронические болевые синдромы (фибромиалгия, невропатическая боль) часто сопровождаются снижением болевого порога (аллодиния — боль от стимулов, которые в норме не вызывают боль). Воспалительные процессы, дефицит витаминов (B12, D) также могут влиять на порог.

Психологические и социальные

• Эмоциональное состояние: Стресс, тревога, депрессия, страх значительно снижают болевой порог. Положительные эмоции, отвлечение внимания, релаксация — повышают.
• Внимание и ожидание: Сосредоточение на болевом ощущении усиливает его. Эффект плацебо (вера в обезболивающее действие неактивного вещества) может повышать болевой порог за счёт активации эндогенной опиоидной системы.
• Культурные и социальные нормы: В разных культурах существуют различные модели поведения при боли. В некоторых обществах поощряется терпение и сдержанность, что может формировать более высокую болевую толерантность.
• Предыдущий опыт: Люди, пережившие сильные болевые ощущения, могут стать либо более чувствительными (сенситизация), либо, наоборот, более устойчивыми (адаптация).

Измерение болевого порога

Прямое объективное измерение болевого порога невозможно, так как боль — субъективное переживание. На практике используются психофизические методы, основанные на самоотчёте испытуемого.

Основные методы

1. Алгометрия: Применение дозированных стимулов (давление, тепло, холод, электричество) и регистрация момента, когда испытуемый сообщает о появлении боли. Различают:

• Порог болевого ощущения (pain threshold): минимальная интенсивность стимула, вызывающая боль.
• Порог болевой толерантности (pain tolerance threshold): максимальная интенсивность, которую испытуемый готов терпеть.

1. Термальная алгометрия: Использование нагревательного элемента (термода) для нанесения тепловых стимулов. Позволяет измерять порог острой и жгучей боли.
2. Механическая алгометрия: Давление на определённые точки (например, на ногтевое ложе, на височно-нижнечелюстной сустав) с помощью пружинного или электронного прибора.
3. Холодовая прессорная проба: Погружение руки в ледяную воду (обычно 0–4 °C). Измеряется время до появления боли и время до отказа от эксперимента.
4. Электрическая стимуляция: Подача коротких электрических импульсов на кожу или зубную пульпу. Позволяет точно дозировать стимул, но не является физиологичной.

Шкалы оценки боли

Для клинической оценки используются субъективные шкалы:

• Визуальная аналоговая шкала (ВАШ): от 0 (нет боли) до 10 (невыносимая боль).
• Числовая рейтинговая шкала (ЧРШ): пациент называет число от 0 до 10.
• Шкала лиц (Wong-Baker): для детей и пациентов с когнитивными нарушениями.

Клиническое значение

Понимание болевого порога имеет важное значение в медицине, особенно в анестезиологии, неврологии, ревматологии и онкологии.

• Диагностика: Снижение болевого порога (гипералгезия) или появление боли при неболевых стимулах (аллодиния) являются диагностическими критериями многих заболеваний (фибромиалгия, невропатии, мигрень, синдром раздражённого кишечника).
• Лечение: Оценка болевого порога помогает подбирать адекватную дозу анальгетиков (опиоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, антидепрессантов, противосудорожных). У пациентов с низким порогом требуется более агрессивная терапия.
• Прогноз: Уровень болевой толерантности может влиять на исход хирургических операций, скорость реабилитации и риск развития хронической боли.

Интересные факты

• Эффект «белого халата»: У некоторых пациентов болевой порог временно повышается в присутствии врача из-за выброса адреналина.
• Спортсмены: У профессиональных спортсменов, особенно в видах спорта, связанных с высокими нагрузками (единоборства, регби), часто наблюдается более высокий болевой порог, что может быть как врождённым качеством, так и результатом тренировок.
• Гипноз: В состоянии гипнотического транса можно значительно повысить болевой порог, что используется в некоторых клиниках для обезболивания при стоматологических процедурах или родах.
• Животные: Болевой порог у животных также индивидуален. Например, у некоторых пород собак (лабрадоры) он может быть выше, чем у других (чихуахуа).

Источники

• Боль: физиологические и патофизиологические механизмы / под ред. А. В. Анисимова, А. В. Коваленко. — М.: Медицина, 2018.
• Нейрофизиология боли: учебное пособие / И. Г. Акмаев, А. И. Крыжановский. — М.: Наука, 2010.
• Клиническая алгология: руководство для врачей / под ред. Н. А. Осиповой, В. В. Алексеева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Международная ассоциация по изучению боли (IASP). Определения боли и классификация. — 2020.
• Melzack R., Wall P. D. The Challenge of Pain. — 2nd ed. — Penguin Books, 1996.