Большеберцовая артерия

Большеберцовая артерия (лат. arteria tibialis) — это крупный кровеносный сосуд нижней конечности, являющийся одной из двух основных ветвей подколенной артерии. Обеспечивает кровоснабжение мышц, костей и кожи голени, а также стопы. Различают переднюю большеберцовую артерию (arteria tibialis anterior) и заднюю большеберцовую артерию (arteria tibialis posterior), которые имеют разную анатомию, топографию и зоны васкуляризации.

Анатомия

Передняя большеберцовая артерия

Передняя большеберцовая артерия (ПБА) начинается от подколенной артерии на уровне нижнего края подколенной мышцы (примерно на уровне бугристости большеберцовой кости). Она проходит через отверстие в межкостной перепонке голени (membrana interossea cruris) и выходит на переднюю поверхность голени. Здесь она располагается между передней большеберцовой мышцей (m. tibialis anterior) и длинным разгибателем пальцев (m. extensor digitorum longus), а затем — между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца (m. extensor hallucis longus). На уровне голеностопного сустава ПБА переходит на тыл стопы, где получает название тыльной артерии стопы (arteria dorsalis pedis).

Ветви передней большеберцовой артерии:

• Возвратные большеберцовые артерии (передняя и задняя) — участвуют в формировании коленной артериальной сети.
• Мышечные ветви — к мышцам передней группы голени.
• Передняя лодыжковая артерия (arteria malleolaris anterior lateralis et medialis) — кровоснабжает область лодыжек.
• Латеральная предплюсневая артерия (arteria tarsalis lateralis) — на тыле стопы.

Задняя большеберцовая артерия

Задняя большеберцовая артерия (ЗБА) является более крупной ветвью подколенной артерии. Она начинается на том же уровне, что и ПБА, но направляется вниз по задней поверхности голени, проходя в глубоком слое между мышцами задней группы (камбаловидной мышцей и глубокими сгибателями). В верхней трети голени ЗБА лежит под камбаловидной мышцей, а в нижней трети становится более поверхностной, располагаясь между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой. На уровне стопы она делится на конечные ветви — медиальную и латеральную подошвенные артерии.

Ветви задней большеберцовой артерии:

• Малоберцовая артерия (arteria fibularis) — отходит в верхней трети голени, кровоснабжает малоберцовую кость и окружающие мышцы.
• Мышечные ветви — к мышцам задней группы голени.
• Питательная артерия большеберцовой кости (arteria nutricia tibiae) — входит в кость через питательное отверстие.
• Медиальная лодыжковая артерия (arteria malleolaris anterior medialis).
• Пяточные ветви (rami calcanei) — к пяточной области.
• Подошвенные артерии (медиальная и латеральная) — образуют подошвенную артериальную дугу стопы.

Топография и проекция

Передняя большеберцовая артерия

Проекция ПБА на кожу голени проводится по линии, соединяющей середину расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости (вверху) с серединой расстояния между лодыжками (внизу). Пальпация пульса на ПБА возможна на тыле стопы между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев (в области тыльной артерии стопы).

Задняя большеберцовая артерия

Проекция ЗБА на кожу голени — линия, идущая от середины подколенной ямки до середины расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Пульс на ЗБА пальпируется позади медиальной лодыжки, в желобе между ней и ахилловым сухожилием.

Кровоснабжаемые области

Передняя большеберцовая артерия обеспечивает кровью:

• Кожу и подкожную клетчатку передней поверхности голени.
• Мышцы передней группы голени (передняя большеберцовая, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца).
• Межкостную перепонку голени.
• Надкостницу большеберцовой и малоберцовой костей.
• Тыл стопы (через тыльную артерию стопы и её ветви).

Задняя большеберцовая артерия кровоснабжает:

• Кожу и подкожную клетчатку задней и медиальной поверхностей голени.
• Мышцы задней группы голени (камбаловидная, икроножная, подошвенная, задняя большеберцовая, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца).
• Малоберцовую кость и большеберцовую кость (через питательные артерии).
• Область пяточной кости и подошвенную поверхность стопы (через подошвенные артерии).

Физиологическое значение

Большеберцовые артерии являются ключевыми сосудами для обеспечения жизнеспособности голени и стопы. Их проходимость критически важна для нормального кровообращения нижней конечности. В норме артериальное давление в большеберцовых артериях составляет около 90–100% от системного артериального давления (измеряется в плечевой артерии). Снижение этого показателя (лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9) свидетельствует о наличии облитерирующих заболеваний артерий.

Клиническое значение

Окклюзия и тромбоз

Острая окклюзия (закупорка) большеберцовой артерии может быть вызвана тромбозом (на фоне атеросклероза, тромбофилии) или эмболией (например, при мерцательной аритмии). Симптомы: внезапная боль в голени, похолодание и побледнение кожи, отсутствие пульса на стопе, нарушение чувствительности и движений. Без экстренного хирургического вмешательства (тромбэктомия, шунтирование) развивается гангрена конечности.

Атеросклероз

Хроническое атеросклеротическое поражение большеберцовых артерий (чаще задней) является одной из причин синдрома Лериша и критической ишемии нижних конечностей. Лечение включает медикаментозную терапию (антиагреганты, статины), эндоваскулярные вмешательства (ангиопластика, стентирование) и открытые операции (шунтирование).

Травмы

Переломы костей голени (особенно большеберцовой) могут сопровождаться повреждением большеберцовых артерий. Наиболее опасны переломы с осколками, смещением и открытые переломы. Признаки артериального повреждения: пульсирующая гематома, отсутствие пульса, ишемия дистальных отделов. Требуется срочная ревизия и сосудистый шов.

Аневризмы

Аневризмы большеберцовых артерий встречаются редко (менее 1% всех аневризм периферических артерий). Чаще поражается задняя большеберцовая артерия. Основные причины: атеросклероз, травма, инфекция. Риск разрыва и тромбоза требует хирургического лечения (резекция аневризмы с протезированием).

Диагностика

Для оценки состояния большеберцовых артерий используются:

• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) — измерение лодыжечно-плечевого индекса, визуализация кровотока.
• Дуплексное сканирование — оценка стенки сосуда, наличие бляшек, тромбов.
• Ангиография (КТ-ангиография, МР-ангиография) — золотой стандарт для планирования операций.
• Пульсоксиметрия на пальцах стопы — косвенный показатель перфузии.

Хирургическая анатомия

При операциях на большеберцовых артериях (шунтирование, протезирование, тромбэктомия) важны знание топографии и доступы:

• Доступ к передней большеберцовой артерии — через разрез по передней поверхности голени, между мышцами передней группы.
• Доступ к задней большеберцовой артерии — через разрез по медиальной поверхности голени, позади большеберцовой кости, или через задний доступ (рассечение икроножной и камбаловидной мышц).
• Доступ к малоберцовой артерии — через разрез по латеральной поверхности голени, с резекцией части малоберцовой кости.

Интересные факты

• В некоторых случаях (около 5–10% популяции) наблюдается аномалия — отсутствие или гипоплазия передней большеберцовой артерии, при этом кровоснабжение стопы осуществляется за счёт задней большеберцовой артерии.
• Тыльная артерия стопы (продолжение ПБА) является стандартной точкой для пальпации пульса на стопе (наряду с задней большеберцовой артерией).
• Малоберцовая артерия, отходящая от ЗБА, может быть использована в качестве сосудистого трансплантата при реконструктивных операциях (например, при пересадке костного лоскута с малоберцовой костью).

Источники

• Анатомия человека: учебник для студентов медицинских вузов / под ред. М. Р. Сапина. — М.: Медицина, 2001.
• Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. В. В. Кованова. — М.: Медицина, 2005.
• Сосудистая хирургия: национальное руководство / под ред. В. С. Савельева, А. В. Покровского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Netter F. H. Atlas of Human Anatomy. — 7th ed. — Elsevier, 2018.