Дерматилломания¶

Дерматилломания — это расстройство контроля импульсов, проявляющееся в компульсивном (навязчивом) выдавливании, расчёсывании, сдирании и разрушении собственной кожи, чаще всего лица, что приводит к повреждениям, рубцам, пигментации и вторичным инфекциям. Согласно МКБ-11, расстройство классифицируется как «расстройство контроля импульсов: расстройство выдавливания кожи» (6B25.0), а в DSM-5 оно отнесено к группе обсессивно-компульсивных расстройств. Синонимы: экскориационное расстройство кожи, нейродерматит (в узком психиатрическом смысле), акнекоре.

¶Этиология и патогенез

Точные причины дерматилломании до конца не установлены. Исследователи указывают на сочетание биологических, психологических и социальных факторов.

¶Биологические факторы

• Нейробиологические особенности. Функциональная нейровизуализация показывает гиперактивность орбито-фронтальной коры и передней поясной коры — областей, связанных с контролем импульсов и оценкой ошибок.
• Генетическая предрасположенность. Описаны семейные случаи, что косвенно указывает на наследственный вклад.
• Нейромедиаторный дисбаланс. Обсуждается роль серотонинергической системы, что обусловливает применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в терапии.

¶Психологические и социальные факторы

• Стресс, тревога, скука и эмоциональное напряжение нередко выступают триггерами эпизодов выдавливания.
• Перфекционизм и склонность к самокритике.
• Наличие сопутствующих психических расстройств: депрессии, генерализованного тревожного расстройства, ОКР, СДВГ, трихотилломании (вырывание волос).
• Начало симптомов часто приходится на подростковый возраст, что связано с гормональной перестройкой и обострением акне.

¶Клиническая картина

Для дерматилломании характерны повторяющиеся попытки устранить «дефекты» кожи: выдавливание комедонов, папул и пустул, сдирание корок, расчёсывание зудящих участков, выщипывание волосков. Пациенты нередко используют подручные инструменты — пинцет, иглы, ногти.

Типичные признаки, позволяющие заподозрить расстройство:

• множественные повреждения кожи в одной и той же области, преимущественно на лице, но также на руках, спине и предплечьях;
• следы разной давности — от свежих ранок до рубцов и гиперпигментации;
• длительные «сеансы» выдавливания, часто у зеркала;
• чувство облегчения после повреждения, сменяющееся стыдом и виной;
• сокрытие повреждений косметикой, одеждой, отказ от выхода из дома;
• неоднократные безуспешные попытки прекратить поведение.

Пациенты часто отрицают наличие проблемы или преуменьшают её тяжесть, что затрудняет диагностику.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины по критериям МКБ-11 и DSM-5:

• повторяющееся выдавливание или разрушение кожи, приводящее к повреждениям;
• ощущение нарастающего напряжения перед поведением и облегчения после него;
• значительный дистресс или нарушение социальной, профессиональной или иной функциональности;
• поведение не обусловлено другим расстройством (например, бредом при шизофрении или стереотипиями при расстройствах аутистического спектра).

Важно проводить дифференциальную диагностику с акне, розацеа, фолликулитом и другими дерматологическими заболеваниями, при которых повреждения кожи являются следствием основного заболевания, а не компульсивного поведения.

¶Лечение

¶Психотерапия

Основной метод — когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Используются техники предотвращения реакции (response prevention), обучение навыкам совладания, когнитивная реструктуризация, а также методы, направленные на снижение чувствительности к дефектам кожи. Эффективность КПТ подтверждена клиническими исследованиями.

¶Фармакотерапия

СИОЗС (флувоксамин, флуоксетин, сертралин) считаются препаратами первой линии. В тяжёлых случаях применяются также трициклические антидепрессанты, габапентин и налтрексон. Лечение назначается психиатром.

¶Дерматологическая помощь

Лечение сопутствующих повреждений кожи, профилактика инфекций, уход за рубцами и пигментацией.

¶Распространённость

По различным оценкам, дерматилломанией страдает от 1,4 до 5,4 % населения. Женщины обращаются за помощью чаще, хотя реальная распространённость среди мужчин, вероятно, недооценена из-за стигмы. Начало обычно приходится на пубертатный период, пик обращаемости — 20–30 лет.

¶Прогноз

Прогноз зависит от тяжести симптомов, своевременности обращения и приверженности лечению. Ранняя диагностика и комплексная терапия (психотерапия + фармакотерапия + дерматологическая помощь) существенно улучшают прогноз и снижают риск рецидивов.

¶Источники

• Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), Всемирная организация здравоохранения.
• DSM-5. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, Американская психиатрическая ассоциация.
• Grant J. E., Odlaug B. L. «Skin Picking Disorder» — обзоры в American Journal of Psychiatry.
• Справочник по дерматилломании, Национальный институт психического здоровья (NIMH).