Дифференциальная диагностика родинок и меланомы¶
Отличие родинки от меланомы — это клиническая задача дифференциальной диагностики доброкачественных пигментных образований кожи (невусов) и злокачественной опухоли меланоцитарного происхождения (меланомы). Раннее выявление меланомы критически важно: при I стадии пятилетняя выживаемость превышает 90 %, при IV стадии снижается до 10–20 %. В России меланома составляет около 4 % всех злокачественных новообразований кожи, ежегодно регистрируется около 8–9 тысяч новых случаев.
¶Природные различия невуса и меланомы
Родинка (невус) — доброкачественное скопление меланоцитов в эпидермисе или дерме. Большинство невусов впервые появляются в детстве и подростковом возрасте, их число увеличивается до 20–40 лет, затем стабилизируется. Обычные невусы, как правило, симметричны, имеют ровные края, однородный коричневый цвет и диаметр менее 6 мм.
Меланома — злокачественная опухоль из меланоцитов, характеризующаяся неограниченным ростом, инвазией в окружающие ткани и способностью к метастазированию по лимфатическим и кровеносным путям. Чаще всего развивается на фоне кожи, подвергающейся эпизодическому интенсивному солнечному облучению, в том числе на месте ранее существовавшего невуса (так называемая меланома «de novo» или трансформированный невус).
¶Клинические критерии: правило ABCDE
Для самопроверки пигментных образований дерматологи используют акроним ABCDE (в русской адаптации — «АБВГД»):
| Буква | Критерий | Признак злокачественности |
|---|---|---|
| A (Асимметрия) | Asymmetry | Одна половина образования не совпадает с другой по форме |
| B (Границы) | Border irregularity | Края неровные, фестончатые, размытые |
| C (Цвет) | Color variegation | Несколько оттенков: коричневый, чёрный, красный, белый, синеватый |
| D (Диаметр) | Diameter > 6 мм | Размер более 6 мм (не абсолютный признак) |
| E (Эволюция) | Evolution | Изменение размера, формы, цвета, структуры за последние недели/месяцы |
Правило E считается наиболее значимым: любое динамическое изменение образования требует врачебной консультации, даже если остальные признаки отсутствуют.
¶Правило «УГРЯЗЬ» (Fitzpatrick)
Альтернативная русскоязычная мнемоника УГРЯЗЬ:
- У — Uneven (неровный контур);
- Г — Growth (рост);
- Р — Разный цвет;
- Я — Яркость (необычная окраска);
- З — Размер (больше 6 мм).
¶Дерматоскопия
Окончательный диагноз устанавливает врач-дерматолог с использованием дерматоскопа — прибора, сочетающего поляризованное увеличенное освещение (обычно ×10–×20). Дерматоскопия повышает точность клинической диагностики примерно на 20–30 % по сравнению с осмотром «невооружённым глазом».
Признаки, выявляемые дерматоскопически:
- Для невуса: симметричная пигментная сеть, однородные глобулы, структуры одинакового размера и распределения.
- Для меланомы: атипичная пигментная сеть с расширенными и разреженными ячейками, «белые и синие зоны», регрессия, структуры неодинакового размера, «пятнистая» пигментация, атипичные сосуды.
Для стандартизации описания применяется международная классификация дерматоскопических структур (коды C, D, E, M, N, P, R, S, T, V, W).
¶Цифровая дерматоскопия и мониторинг
При множественных невусах (диспластическом невусном синдроме) используется цифровая маппинг-система: вся поверхность кожи фотографируется с помощью дерматоскопа, изображения сохраняются, и при последующих осмотрах проводится автоматическое сравнение. Метод позволяет выявлять образования, изменившиеся за межосмотровый интервал.
¶Факторы риска меланомы
- множественные невусы (более 50);
- атипичные (диспластические) невусы;
- наличие меланомы у близких родственников;
- эпизоды солнечных ожогов, особенно в детстве;
- светлая кожа, рыжие или светлые волосы, веснушки;
- ослабленный иммунитет, иммуносупрессия;
- возраст старше 50 лет.
¶Правило «УЗОР» (ABCDE для детей и беременных)
У беременных и подростков дерматологи иногда используют модификацию, акцентирующую динамику: любое новое образование, появившееся после 30 лет, или изменение старого невуса — повод для биопсии.
¶Показания к обращению к врачу
- любое новое пигментное образование после 30 лет;
- зуд, шелушение, мокнутие, кровоточивость родинки;
- изменение цвета, формы, размера;
- появление «дочерних» пигментных пятен вокруг основного образования;
- изъязвление.
¶Лечение
При подозрении на меланому выполняется иссечение образования с обязательным гистологическим исследованием. Толщина опухоли по Бреслоу (глубина инвазии в мм) — главный прогностический фактор. При подтверждённой меланоме дополнительно определяется изъязвление, индекс митозов, статус краёв резекции. Лечение при I–II стадиях хирургическое; при III–IV стадиях применяется иммунотерапия (ингибиторы иммунных контрольных точек — пембролизумаб, ниволумаб) и таргетная терапия при мутациях BRAF.
¶Профилактика
Дерматологи рекомендуют ежемесячный самостоятельный осмотр кожи, использование солнцезащитных средств с SPF 30+, отказ от соляриев (класс 1 канцероген по классификации МАИР), ношение закрытой одежды и головных уборов в период инсоляции.
¶История
Понятие «меланома» введено французским хирургом Рене Лакеном в 1840 году. Первое успешное хирургическое лечение меланомы описал шотландский хирург Джон Листер в 1820-х годах. Правило ABCDE разработано в 1985 году дерматологами Фридманом, Рингером и Гуинн.