Дерматоскопия

Дерматоскопия — это неинвазивный метод визуальной диагностики новообразований кожи, основанный на многократном увеличении и специальном освещении исследуемого участка. Метод позволяет оценить структуры эпидермиса, дермо-эпидермального соединения и поверхностных слоёв дермы, которые не видны невооружённым глазом. Основное клиническое применение дерматоскопии — дифференциальная диагностика меланомы и других злокачественных опухолей кожи, а также распознавание доброкачественных пигментных и сосудистых образований.

История

Первые описания микроскопии поверхности кожи in vivo относятся к XVII веку, когда были предприняты попытки изучения капилляров ногтевого ложа. Однако как самостоятельный диагностический метод дерматоскопия сформировалась только во второй половине XX века. В 1950-х годах немецкий дерматолог Й. Саппуппо (J. Saphier) впервые применил масляную иммерсию для уменьшения бликов при осмотре кожи. В 1980-х годах в Германии и Австрии были разработаны первые ручные дерматоскопы с увеличением 10–20×, а также заложены основы дерматоскопической семиотики (система анализа «ABCDE», сетка пигментации, точечные и глобулярные структуры). В 1990-х годах метод получил широкое распространение в дерматологии и онкологии, а в 2000-х — цифровая дерматоскопия и компьютерный анализ изображений. В России дерматоскопия активно внедряется с начала 2000-х годов, входит в стандарты первичного приёма дерматолога и онколога.

Принцип метода

Дерматоскопия основана на устранении отражения света от поверхности рогового слоя кожи. Для этого на кожу наносят иммерсионную жидкость (спирт, масло, гель) или используют поляризованный свет. Иммерсия делает роговой слой прозрачным, что позволяет визуализировать пигментные структуры и сосуды в эпидермисе и дерме. Оптическая система дерматоскопа обеспечивает увеличение от 10 до 100× (стандартное — 10–20×). При цифровой дерматоскопии изображение фиксируется на камеру и может быть сохранено для последующего анализа или сравнения при динамическом наблюдении.

Виды дерматоскопии

По способу освещения

• Контактная дерматоскопия — прибор прижимается к коже после нанесения иммерсионной жидкости. Обеспечивает высокое качество изображения, но может деформировать поверхность образования.
• Поляризационная дерматоскопия — использует перекрёстные поляризаторы, что позволяет визуализировать глубокие слои без контакта с кожей и без иммерсии. Удобна для осмотра неровных или болезненных участков.

По типу прибора

• Ручной дерматоскоп — портативный прибор с источником света и линзой (увеличение 10×). Используется на первичном приёме.
• Цифровой дерматоскоп — устройство, подключаемое к компьютеру или смартфону, позволяет получать, сохранять и анализировать изображения, а также проводить телемедицинские консультации.
• Видеодерматоскоп — стационарная система с высоким увеличением (до 100×) и возможностью записи видео. Применяется в научных исследованиях и при сложных диагностических случаях.

По цели применения

• Диагностическая дерматоскопия — однократный осмотр для постановки диагноза.
• Динамическая дерматоскопия — серийные снимки одного и того же образования через определённые интервалы (например, каждые 3–6 месяцев) для выявления изменений.
• Тотальная дерматоскопия — картирование всех новообразований на теле пациента (обычно с помощью цифровых систем). Рекомендуется пациентам с множественными невусами (более 50–100) и высоким риском меланомы.

Дерматоскопические признаки

Дерматоскопическая картина оценивается по нескольким категориям признаков, которые позволяют отличить доброкачественные образования от злокачественных.

Пигментные структуры

• Пигментная сетка — типична для доброкачественных невусов (равномерная, тонкая, коричневая).
• Атипичная пигментная сетка — неравномерная, с утолщениями, разрывами — подозрительна на меланому.
• Глобулы — округлые структуры, характерны для невусов (особенно интрадермальных).
• Точки — мелкие чёрные или коричневые элементы, могут быть признаком меланомы.
• Бело-голубая вуаль — участок молочно-белого или голубоватого цвета, один из ключевых признаков меланомы.
• Регрессивные структуры — серые, белые или голубые участки, указывающие на частичный регресс опухоли.

Сосудистые структуры

• Точечные сосуды — мелкие красные точки, характерны для меланомы и базальноклеточного рака.
• Древовидные сосуды — ветвящиеся сосуды, типичны для базальноклеточного рака.
• Запятые — изогнутые сосуды, наблюдаются при интрадермальных невусах.
• Клубочки — извитые, петлистые сосуды, часто встречаются при меланоме.

Дополнительные признаки

• Изъязвление — дефект эпидермиса, часто ассоциирован с меланомой и плоскоклеточным раком.
• Кератиновые массы — роговые наслоения, характерны для себорейного кератоза.
• Фолликулярные пробки — расширенные устья волосяных фолликулов, заполненные кератином, типичны для базальноклеточного рака.

Алгоритмы диагностики

Для стандартизации оценки дерматоскопических изображений разработаны несколько диагностических алгоритмов. Наиболее распространённые:

• Алгоритм ABCD (A — asymmetry, B — border, C — color, D — dermoscopic structures) — оценивает асимметрию, границы, количество цветов и наличие специфических структур. Каждый параметр имеет балльную оценку; сумма баллов указывает на вероятность меланомы.
• Правило «гадкого утёнка» — сравнивает все образования на коже пациента; образование, резко отличающееся от остальных, подозрительно.
• Семиточечный метод — оценивает семь ключевых признаков (пигментная сетка, бело-голубая вуаль, атипичные сосуды, точки, глобулы, регрессивные структуры, изъязвление). Наличие трёх и более признаков указывает на высокий риск меланомы.
• Алгоритм Menzies — используется для диагностики меланомы; учитывает наличие негативных признаков (симметрия, один цвет) и позитивных (бело-голубая вуаль, множественные точки, псевдоподии).

Применение

Дерматоскопия применяется в следующих областях медицины:

• Дерматология — первичная диагностика меланомы, базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи, невусов, себорейного кератоза, гемангиом, дерматофибром, пиогенной гранулёмы.
• Онкология — скрининг злокачественных новообразований кожи, динамическое наблюдение за пациентами из групп риска (множественные невусы, отягощённый семейный анамнез, фототип I–II по Фитцпатрику).
• Трихология — трихоскопия (осмотр волосистой части головы) для диагностики андрогенетической алопеции, гнездной алопеции, рубцовой алопеции.
• Дерматокосметология — оценка состояния кожи перед косметологическими процедурами, контроль эффективности лечения (например, при удалении новообразований).
• Ветеринария — диагностика новообразований кожи у животных (собак, кошек, лошадей).

Ограничения и недостатки

• Субъективность — интерпретация дерматоскопических признаков зависит от опыта врача. Для обучения требуется не менее 100–200 осмотров под руководством специалиста.
• Ограниченная глубина — метод позволяет визуализировать только поверхностные слои кожи (до 1–2 мм). Для оценки глубины инвазии опухоли требуется биопсия.
• Ложноположительные результаты — некоторые доброкачественные образования (например, рецидивирующий невус, пигментная базалиома) могут имитировать меланому.
• Ложноотрицательные результаты — амеланотическая меланома, узловая меланома и некоторые другие варианты могут не иметь типичных дерматоскопических признаков.
• Необходимость специального оборудования — качественные цифровые дерматоскопы и системы тотального картирования дороги и доступны не во всех медицинских учреждениях.

Интересные факты

• Первый в мире дерматоскоп был создан в 1989 году немецкой компанией Heine Optotechnik. Современные модели оснащены светодиодной подсветкой, поляризационными фильтрами и возможностью подключения к смартфону.
• Дерматоскопия повышает чувствительность диагностики меланомы с 60–70% (невооружённый глаз) до 90–95% при использовании алгоритмов.
• В 2018 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило первую систему искусственного интеллекта для анализа дерматоскопических изображений (программа SkinVision). Однако на практике такие системы пока не заменяют врача.
• В России дерматоскопия включена в стандарты оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» (приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 № 924н) и «онкология» (приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 № 915н).

Источники

• Soyer H.P., Argenziano G., Hofmann-Wellenhof R., Johr R.H. (eds.) Dermoscopy: The Essentials. — 3rd ed. — Elsevier, 2020.
• Kittler H., Pehamberger H., Wolff K., Binder M. Diagnostic accuracy of dermoscopy // The Lancet Oncology. — 2002. — Vol. 3, № 3. — P. 159–165.
• Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек». — М., 2020.
• Argenziano G., Soyer H.P., De Giorgi V., et al. Dermoscopy: a tutorial. — EDRA, 2002.
• Vestergaard M.E., Macaskill P., Holt P.E., Menzies S.W. Dermoscopy compared with naked eye examination for the diagnosis of primary melanoma: a meta (организация признана экстремистской, деятельность запрещена в РФ)-analysis // Journal of the American Academy of Dermatology. — 2008. — Vol. 59, № 3. — P. 464–476.