Дисплазия тазобедренного сустава

Дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС) — это врождённая патология, характеризующаяся недоразвитием элементов тазобедренного сустава, что приводит к нарушению его конгруэнтности (соответствия суставных поверхностей). В основе заболевания лежит аномалия развития вертлужной впадины, головки бедренной кости и окружающих их связок и мышц. Без своевременной коррекции дисплазия может прогрессировать до подвывиха или вывиха бедра, что в дальнейшем вызывает тяжёлые дегенеративные изменения сустава (коксартроз) и инвалидизацию. Заболевание является одним из наиболее частых ортопедических нарушений у новорождённых и детей раннего возраста.

Эпидемиология и факторы риска

Дисплазия тазобедренного сустава встречается с частотой от 1 до 5 случаев на 1000 новорождённых, в зависимости от региона и этнической группы. В России распространённость составляет примерно 2–3 случая на 1000 родов. Девочки страдают в 4–6 раз чаще мальчиков, что связывают с большей эластичностью связок под влиянием женских половых гормонов (релаксина, эстрогенов), которые вырабатываются в организме матери и плода.

Основные факторы риска:

• Тазовое предлежание плода (наиболее значимый фактор) — риск ДТБС повышается в 5–10 раз.
• Наследственная предрасположенность — наличие дисплазии у родителей или сибсов (братьев/сестёр) увеличивает риск в 2–3 раза.
• Первородство — у первенцев частота выше, чем у повторнородящих.
• Крупный плод (макросомия) и маловодие — ограничивают подвижность плода в матке.
• Возраст матери старше 35 лет.
• Этническая принадлежность — у представителей европеоидной расы частота выше, чем у монголоидов и негроидов.

Классификация

Дисплазию тазобедренного сустава классифицируют по степени тяжести и по анатомическому типу.

По степени тяжести (по классификации В. О. Маркса, с дополнениями)

По анатомическому типу

• Ацетабулярная дисплазия — недоразвитие вертлужной впадины (наиболее частый вариант).
• Проксимальная бедренная дисплазия — изменения головки и шейки бедренной кости (вальгусная деформация, увеличение антеверсии).
• Ротационная дисплазия — патологическая ротация бедра (чрезмерная антеверсия шейки бедра).

Клиническая картина

Симптомы дисплазии тазобедренного сустава у детей первого года жизни могут быть слабо выражены или отсутствовать. Основные клинические признаки, выявляемые при осмотре:

• Симптом соскальзывания (симптом Ортолани-Маркса) — характерный щелчок при отведении бёдер, ощущаемый рукой врача. Возникает при вправлении вывихнутой головки во впадину.
• Ограничение отведения бёдер — при разведении согнутых ножек ребёнка угол отведения менее 60–70 градусов (в норме — до 90 градусов).
• Асимметрия кожных складок — на внутренней и задней поверхностях бёдер складки расположены несимметрично (на стороне поражения они глубже и выше).
• Укорочение бедра — при вывихе нога на стороне поражения кажется короче.
• Наружная ротация стопы — стопа на стороне дисплазии повёрнута кнаружи.
• Симптом «щёлканья» при ходьбе — у детей старше года при подвывихе или вывихе может наблюдаться хромота.

У взрослых дисплазия тазобедренного сустава часто протекает бессимптомно до развития коксартроза. Основные жалобы — боль в паху, ягодице, бедре, усиливающаяся при физической нагрузке, хромота, ограничение подвижности.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, клинического осмотра и инструментальных методов исследования.

Скрининг новорождённых

В России и многих странах мира проводится обязательный ортопедический осмотр всех новорождённых в роддоме (в возрасте 3–5 дней) с оценкой симптомов Ортолани и ограничения отведения. При подозрении на ДТБС назначают УЗИ тазобедренных суставов.

Инструментальные методы

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — метод выбора для детей до 6 месяцев. Позволяет оценить форму и положение головки бедра, степень покрытия её вертлужной впадиной, угол α и β (по Графу). Метод безопасен, неинвазивен, не требует лучевой нагрузки.
• Рентгенография — проводится детям старше 3–4 месяцев (после появления ядер окостенения). Оцениваются ацетабулярный индекс, линия Шентона, линия Кальве, наличие вывиха. У взрослых рентгенография — основной метод для оценки степени дисплазии и артроза.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — применяется для детальной оценки хрящевых структур, связок и суставной капсулы (особенно у взрослых при планировании хирургического лечения).
• Компьютерная томография (КТ) — используется для оценки костных структур, особенно при сложных вывихах и планировании операций.

Лечение

Лечение дисплазии тазобедренного сустава зависит от возраста пациента, степени тяжести и наличия осложнений. Основной принцип — раннее начало (в первые недели жизни) для достижения наилучших результатов.

Консервативное лечение (дети до 1 года)

• Широкое пеленание — ножки ребёнка фиксируются в положении отведения (до 60–70 градусов). Применяется при предвывихе и начальных стадиях.
• Штанишки Бекера — устройство для фиксации ножек в положении отведения.
• Стремена Павлика — наиболее распространённое и эффективное устройство для детей от 1 до 6 месяцев. Обеспечивает мягкое удержание ног в положении отведения и сгибания, позволяя головке бедра центрироваться во впадине.
• Шина-распорка (шина Виленского, шина ЦИТО) — применяется у детей старше 6 месяцев для более жёсткой фиксации.
• Функциональное лечение — лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия (электрофорез с кальцием, магнитотерапия).

Длительность консервативного лечения — от 3 до 6 месяцев, в зависимости от степени дисплазии. Эффективность при своевременном начале (до 3 месяцев) достигает 90–95%.

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии, позднем выявлении (после 1 года), высоком вывихе или выраженных анатомических изменениях.

Виды операций у детей:

• Закрытое вправление вывиха — под наркозом головка бедра вправляется в вертлужную впадину, затем накладывается гипсовая повязка на 2–3 месяца.
• Открытое вправление вывиха — проводится при неудаче закрытого вправления, выполняется через разрез, удаляются препятствия (например, капсула, жировая ткань).
• Остеотомия таза (операция Солтера, операция Хиари) — реконструкция вертлужной впадины для улучшения покрытия головки бедра.
• Варизирующая остеотомия бедра — коррекция шеечно-диафизарного угла.

Виды операций у взрослых:

• Эндопротезирование тазобедренного сустава — замена поражённого сустава искусственным протезом. Основной метод лечения при развитии коксартроза.
• Реконструктивные операции (например, тройная остеотомия таза по Тоннису) — выполняются у молодых пациентов с дисплазией без выраженного артроза.

Осложнения

Без лечения дисплазия тазобедренного сустава приводит к развитию:

• Коксартроза (деформирующего артроза) — наиболее частое осложнение. У пациентов с дисплазией коксартроз развивается в 20–40 лет, тогда как в норме — после 60 лет.
• Хронического вывиха бедра — головка бедра фиксируется вне впадины, формируется ложный сустав.
• Контрактур — ограничение подвижности сустава.
• Асептического некроза головки бедра — нарушение кровоснабжения головки, особенно при позднем или травматичном вправлении.
• Хромоты и укорочения конечности.

Профилактика

Профилактика дисплазии тазобедренного сустава включает:

• Антенатальная профилактика — наблюдение за беременными, особенно при тазовом предлежании, маловодии, крупном плоде.
• Неонатальный скрининг — обязательный осмотр ортопедом всех новорождённых в роддоме и в возрасте 1 месяца.
• Ранняя диагностика — УЗИ тазобедренных суставов всем детям в возрасте 1–3 месяцев (в России входит в программу диспансеризации).
• Правильное пеленание — отказ от тугого пеленания с выпрямленными ножками, предпочтение широкому пеленанию или свободному пеленанию.

Прогноз

При своевременном выявлении (до 3–6 месяцев) и адекватном консервативном лечении прогноз благоприятный: у 90–95% детей формируется полноценный тазобедренный сустав. При позднем начале лечения или неэффективности консервативной терапии требуется хирургическое вмешательство, однако даже после операции риск развития коксартроза остаётся повышенным. У взрослых с нелеченой дисплазией прогноз неблагоприятный — практически всегда развивается тяжёлый коксартроз, требующий эндопротезирования.

Источники

• Клинические рекомендации «Дисплазия тазобедренного сустава у детей» (Министерство здравоохранения РФ, 2016).
• Национальное руководство по детской ортопедии (под ред. В. О. Маркса, 2018).
• Учебник «Травматология и ортопедия» (под ред. Г. П. Котельникова, 2020).
• Статья «Developmental Dysplasia of the Hip» (Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2019).
• Данные Федеральной службы государственной статистики (Росстат) по заболеваемости новорождённых (2020–2023).