Неонатальный скрининг

Неонатальный скрининг — это массовое обследование новорождённых детей для выявления наследственных и врождённых заболеваний на доклинической стадии, до появления первых симптомов. Целью скрининга является раннее выявление патологий, своевременное начало лечения и профилактика инвалидизации, а в ряде случаев — предотвращение летального исхода. Скрининг проводится в родильных домах и отделениях патологии новорождённых, как правило, на 3–4-й день жизни у доношенных детей и на 7-й день у недоношенных. В Российской Федерации неонатальный скрининг является обязательным и проводится в рамках системы обязательного медицинского страхования.

История

Первые программы массового скрининга новорождённых начали внедряться в 1960-х годах в США и странах Западной Европы. Первоначально они были направлены на выявление фенилкетонурии — заболевания, при котором раннее назначение специальной диеты позволяет предотвратить тяжёлую умственную отсталость. В 1961 году американский врач Роберт Гатри разработал простой и дешёвый метод определения уровня фенилаланина в крови новорождённых (тест Гатри), что сделало возможным массовое тестирование.

В СССР первые исследования по неонатальному скринингу начались в 1970-х годах, однако массовое внедрение программы произошло лишь в 1990-х годах. В 1993 году был введён обязательный скрининг на фенилкетонурию и врождённый гипотиреоз. С 2006 года в России начался поэтапный переход к расширенному скринингу, включающему галактоземию, муковисцидоз и адреногенитальный синдром.

В 2023 году в Российской Федерации стартовала программа расширенного неонатального скрининга, которая увеличила число выявляемых заболеваний с 5 до 36 (включая 29 наследственных болезней обмена веществ, а также спинальную мышечную атрофию и первичные иммунодефициты). Это стало одним из крупнейших обновлений программы за последние десятилетия.

Методология

Забор биоматериала

Стандартным методом является взятие капиллярной крови из пятки новорождённого. Кровь наносится на специальный фильтровальный бланк (сухие пятна крови), который затем высушивается и отправляется в лабораторию медико-генетического консультирования. Процедура малотравматична и проводится в условиях родильного дома или детской поликлиники.

Лабораторные методы

Долгое время основным методом был флюориметрический анализ (тест Гатри). В настоящее время в большинстве лабораторий используется тандемная масс-спектрометрия (ТМС). Этот метод позволяет одновременно определять концентрации множества метаболитов (аминокислот, ацилкарнитинов) в одном образце крови, что даёт возможность выявлять десятки наследственных болезней обмена веществ за один анализ. ТМС характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью, а также низкой стоимостью на одно исследование при массовом применении.

Для подтверждения диагноза при положительном результате скрининга используются молекулярно-генетические методы (секвенирование, ПЦР), биохимические тесты и инструментальные исследования.

Заболевания, включённые в скрининг

В разных странах перечень заболеваний различается в зависимости от распространённости патологий, экономических возможностей и этических норм. В России с 2023 года в программу входят 36 нозологий.

Основные группы заболеваний

• Наследственные болезни обмена веществ (29 заболеваний): фенилкетонурия, галактоземия, тирозинемия, болезнь кленового сиропа, метилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидемия, дефицит биотинидазы, дефицит среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы (MCADD) и другие.
• Эндокринные заболевания: врождённый гипотиреоз, адреногенитальный синдром.
• Другие наследственные заболевания: муковисцидоз, спинальная мышечная атрофия (СМА), первичные иммунодефициты (например, тяжёлая комбинированная иммунная недостаточность).

Примеры выявляемых патологий

Организация в Российской Федерации

В России неонатальный скрининг регламентируется приказами Министерства здравоохранения РФ. Координацию осуществляет Медико-генетический научный центр имени академика Н. П. Бочкова (МГНЦ) в Москве, который также выполняет функции референс-лаборатории.

Этапы проведения

1. Первый этап — забор крови в родильном доме или отделении патологии новорождённых. Образец маркируется и передаётся в региональную лабораторию.
2. Второй этап — лабораторное исследование методом ТМС. Время выполнения — 3–5 дней. При выявлении отклонений от нормы проводится повторное тестирование.
3. Третий этап — подтверждающая диагностика. Ребёнок вызывается в медико-генетическую консультацию для углублённого обследования (биохимические тесты, ДНК-диагностика).
4. Четвёртый этап — постановка окончательного диагноза и назначение лечения. В случае подтверждения заболевания ребёнок ставится на диспансерный учёт.

Охват и результаты

По данным Министерства здравоохранения РФ, ежегодно скрининг проходят около 1,5 миллиона новорождённых (охват составляет более 99 %). Частота выявления наследственных заболеваний составляет в среднем 1 случай на 800–1000 новорождённых. Благодаря скринингу удаётся предотвратить развитие тяжёлых форм инвалидности у сотен детей ежегодно.

Критика и ограничения

Несмотря на очевидные преимущества, неонатальный скрининг имеет ряд ограничений и подвергается критике по нескольким направлениям:

• Ложноположительные результаты — могут вызывать тревогу у родителей и приводить к ненужным дополнительным обследованиям. Доля ложноположительных результатов варьирует от 0,1 % до 1 % в зависимости от заболевания.
• Ложноотрицательные результаты — редки, но возможны. Причиной может быть нарушение техники забора крови, раннее проведение теста (до 24 часов жизни) или атипичные формы заболевания.
• Этические вопросы — выявление заболеваний, для которых нет эффективного лечения (например, некоторые формы мышечной дистрофии Дюшенна), может создавать психологическую нагрузку на семью. В ряде стран такие заболевания не включают в скрининг.
• Неравенство доступа — в некоторых регионах России и мира лаборатории могут быть перегружены, что приводит к задержкам в получении результатов.

Международный опыт

В США неонатальный скрининг регулируется на уровне штатов, но рекомендованный федеральный перечень (RUSP) включает около 35 заболеваний. В странах Европейского союза программы различаются: например, в Германии скрининг охватывает 14 заболеваний, в Великобритании — 9, в Нидерландах — 18. В Японии скрининг проводится на 20 заболеваний, в Китае — на 2–5 в зависимости от провинции.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует включать в программы скрининга только те заболевания, которые удовлетворяют критериям Вильсона и Юнгнера: заболевание должно быть серьёзным, иметь латентный период, доступное лечение и надёжный метод диагностики.

Перспективы развития

Основными направлениями развития неонатального скрининга являются:

• Расширение перечня заболеваний — включение новых наследственных болезней обмена веществ, нейродегенеративных заболеваний и онкологических синдромов.
• Внедрение геномного секвенирования — полное или таргетное секвенирование генома новорождённого может позволить выявлять сотни заболеваний за один анализ, однако это сопряжено с этическими проблемами (выявление носительства, предрасположенности к поздним болезням) и высокой стоимостью.
• Автоматизация и цифровизация — создание единых регистров, автоматическая передача результатов в электронные медицинские карты, использование искусственного интеллекта для интерпретации данных.
• Развитие телемедицины — удалённое консультирование семей из отдалённых регионов при получении положительного результата скрининга.

Источники

• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 апреля 2022 г. № 274н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "медицинская генетика"» (с изменениями).
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2023 г. № 220н «О внесении изменений в Порядок проведения неонатального скрининга».
• Медико-генетический научный центр имени академика Н. П. Бочкова. Отчёт о работе за 2023 год.
• Wilson J. M. G., Jungner G. Principles and practice of screening for disease. WHO, 1968.
• Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. Н. П. Бочкова, Е. К. Гинтера, В. П. Пузырева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
• Статистические сборники Министерства здравоохранения РФ «Здравоохранение в России» (2023, 2024).