Эндокринная офтальмопатия

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП, тиреоид-ассоциированная орбитопатия, офтальмопатия Грейвса) — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалительным и фиброзным поражением мягких тканей орбиты (глазницы), включая экстраокулярные мышцы и ретробульбарную клетчатку. Заболевание является наиболее частым внещитовидным проявлением болезни Грейвса (диффузного токсического зоба), однако в редких случаях может развиваться при аутоиммунном тиреоидите или у пациентов с эутиреоидным статусом. ЭОП приводит к экзофтальму (выпячиванию глазного яблока), ограничению подвижности глаз, диплопии (двоению) и, в тяжелых случаях, к компрессионной оптической нейропатии и потере зрения.

Этиология и патогенез

Точные механизмы развития ЭОП до конца не изучены, однако ключевая роль отводится аутоиммунной реакции, направленной против антигенов, общих для щитовидной железы и тканей орбиты. Основным антигеном-мишенью считается рецептор тиреотропного гормона (ТТГ), который экспрессируется не только в щитовидной железе, но и в орбитальных фибробластах и адипоцитах.

Основные этапы патогенеза

Аутоиммунная активация: Аутоантитела к рецептору ТТГ (стимулирующие или блокирующие) связываются с рецепторами на поверхности орбитальных фибробластов.
Воспалительный каскад: Связывание антител запускает продукцию провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, фактора некроза опухоли-альфа, интерферона-гамма) активированными Т-лимфоцитами.
Пролиферация и дифференцировка: Фибробласты под действием цитокинов пролиферируют и дифференцируются в адипоциты (жировые клетки) или миофибробласты, что приводит к увеличению объема ретробульбарной клетчатки и утолщению экстраокулярных мышц.
Фиброз: На поздних стадиях воспаление сменяется фиброзом — замещением нормальной ткани плотной соединительной тканью, что вызывает ригидность мышц и необратимые изменения.

Факторы риска

Курение: Является наиболее значимым модифицируемым фактором риска. У курящих пациентов с болезнью Грейвса риск развития ЭОП в 5–8 раз выше, а течение заболевания — тяжелее.
Нарушения функции щитовидной железы: Как гипертиреоз, так и гипотиреоз (особенно после радиойодтерапии) могут провоцировать или утяжелять ЭОП.
Пол и возраст: Женщины болеют в 5–6 раз чаще мужчин, однако у мужчин заболевание чаще протекает в тяжелой форме. Пик заболеваемости приходится на возраст 40–60 лет.
Генетическая предрасположенность: Связь с определенными аллелями HLA (например, HLA-DR3) и полиморфизмами генов цитокинов.

Классификация и стадии

ЭОП классифицируют по активности процесса и степени тяжести.

По активности (клиническая активность)

Используется шкала клинической активности (CAS — Clinical Activity Score), основанная на наличии семи признаков:

Спонтанная ретробульбарная боль
Боль при движении глаз
Покраснение век
Покраснение конъюнктивы
Отек век
Отек карункулы (слезного мясца)
Хемоз (отек конъюнктивы)

Активная фаза (CAS ≥ 3/7) характеризуется воспалением и прогрессированием. Неактивная фаза (CAS < 3/7) — стабилизацией и фиброзом.

По тяжести (клиническая классификация)

Легкая степень: Незначительный экзофтальм (< 22 мм), ретракция века < 2 мм, легкий отек, отсутствие диплопии или ее транзиторный характер.
Средняя степень: Умеренный экзофтальм (22–25 мм), диплопия при взгляде в стороны, ограничение подвижности глаз.
Тяжелая степень: Выраженный экзофтальм (> 25 мм), постоянная диплопия, компрессионная оптическая нейропатия (снижение остроты зрения, дефекты полей зрения), язва роговицы.

По стадиям (классификация NOSPECS)

0: Нет симптомов
N (No signs): Только ретракция века
O (Only soft tissue involvement): Поражение мягких тканей
S (Soft tissue involvement): Отек, гиперемия
P (Proptosis): Экзофтальм
E (Extraocular muscle involvement): Поражение мышц (диплопия)
C (Corneal involvement): Поражение роговицы
S (Sight loss): Снижение зрения

Клиническая картина

Симптомы ЭОП варьируют от легкого косметического дефекта до тяжелой потери зрения. Выделяют несколько основных синдромов:

Офтальмологические проявления

Экзофтальм (протрузия): Выпячивание глазного яблока вперед, измеряемое экзофтальмометром (норма — до 20 мм у европеоидов).
Ретракция века: Верхнее веко отстает от радужки при взгляде вниз (симптом Грейвса), что придает лицу «удивленное» выражение.
Отек и гиперемия: Отек век, конъюнктивы (хемоз), покраснение.
Диплопия: Двоение возникает из-за утолщения и фиброза экстраокулярных мышц, чаще всего поражаются нижняя прямая и медиальная прямая мышцы.
Ограничение подвижности глаз: Нарушение конвергенции и взора вверх.
Компрессионная оптическая нейропатия: Сдавление зрительного нерва увеличенными мышцами в области вершины орбиты, проявляется снижением остроты зрения, нарушением цветоощущения и дефектами полей зрения.

Сопутствующие симптомы

Светобоязнь
Слезотечение
Ощущение «песка» в глазах (из-за лагофтальма — неполного смыкания век)
Периорбитальная боль

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины, данных анамнеза и инструментальных методов.

Лабораторные исследования

Тиреоидный статус: Уровень ТТГ, свободного Т4, свободного Т3. Обычно выявляется гипертиреоз, реже — гипотиреоз или эутиреоз.
Антитела: Антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) — высокоспецифичный маркер болезни Грейвса и ЭОП. Их титр коррелирует с активностью заболевания.

Инструментальные методы

Экзофтальмометрия: Измерение степени выстояния глазного яблока.
Компьютерная томография (КТ) орбит: Позволяет оценить утолщение экстраокулярных мышц (чаще веретенообразное, без вовлечения сухожилий), увеличение объема ретробульбарной клетчатки, а также исключить другие причины экзофтальма (опухоли, псевдотумор).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит: Более чувствительна для оценки активности воспаления (Т2-взвешенные изображения с подавлением жира) и фиброза.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) орбит: Используется для оценки толщины мышц и ретробульбарной клетчатки.
Офтальмологическое обследование: Включает визометрию, периметрию, биомикроскопию (оценка состояния роговицы), офтальмоскопию, тонометрию (для исключения глаукомы).

Дифференциальная диагностика

ЭОП необходимо отличать от:

Орбитальных опухолей (лимфома, менингиома, метастазы)
Воспалительных псевдотуморов орбиты
Целлюлита орбиты
Миастении гравис (при диплопии)
Каротидно-кавернозной фистулы

Лечение

Лечение ЭОП зависит от активности и тяжести процесса. Основные цели: купирование воспаления, предотвращение прогрессирования, коррекция косметических и функциональных нарушений.

Консервативное лечение

Коррекция тиреоидного статуса

Достижение эутиреоза является обязательным условием. Используются тиреостатики (тиамазол, пропилтиоурацил), радиойодтерапия (с осторожностью — может утяжелять ЭОП) или тиреоидэктомия. Предпочтение отдается хирургическому лечению при тяжелой ЭОП.

Противовоспалительная терапия

Глюкокортикостероиды (ГКС): Являются препаратами первой линии при активной ЭОП. Назначаются внутрь (преднизолон) или внутривенно (пульс-терапия метилпреднизолоном). Внутривенное введение более эффективно и имеет меньше побочных эффектов.
Иммуносупрессанты: Микофенолата мофетил, циклоспорин, азатиоприн — используются при недостаточной эффективности ГКС или для снижения их дозы.
Таргетная терапия: Ингибиторы интерлейкина-6 (тоцилизумаб) и ингибиторы рецептора инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1R) — тепротумумаб (препарат зарегистрирован в США и Европе, в РФ не зарегистрирован). Показаны при резистентности к ГКС.

Симптоматическая терапия

Увлажняющие капли (искусственная слеза) при лагофтальме.
Очки с призмами для коррекции диплопии.
Ботулинический токсин для временного устранения ретракции века.

Хирургическое лечение

Показано при неактивной фазе (через 6–12 месяцев стабилизации) или при угрозе потери зрения.

Виды операций

Орбитальная декомпрессия: Удаление части костных стенок орбиты и/или ретробульбарной клетчатки для уменьшения экзофтальма и снятия компрессии зрительного нерва. Выполняется при тяжелой оптической нейропатии или выраженном экзофтальме.
Коррекция диплопии: Операции на экстраокулярных мышцах (рецессия, резекция) для восстановления бинокулярного зрения.
Коррекция ретракции века: Удлинение или ослабление мышцы, поднимающей верхнее веко (леватора).
Блефаропластика: Удаление избытков кожи и жира век.

Прогноз

Течение ЭОП вариабельно. У большинства пациентов (60–70%) заболевание имеет легкое течение и может регрессировать спонтанно или на фоне коррекции тиреоидного статуса. У 20–30% пациентов развивается тяжелая форма, требующая активного лечения. Без лечения компрессионная оптическая нейропатия может привести к необратимой потере зрения.

Факторы неблагоприятного прогноза:

Мужской пол
Пожилой возраст
Курение
Высокий титр АТ-рТТГ
Быстрое прогрессирование симптомов

Эпидемиология

ЭОП встречается у 25–50% пациентов с болезнью Грейвса. У женщин заболеваемость составляет 16 случаев на 100 000 населения в год, у мужчин — 3 случая на 100 000. Тяжелые формы (оптическая нейропатия) развиваются у 3–5% пациентов.

Источники

Bartalena L., Baldeschi L., Boboridis K., et al. The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves' Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves' Orbitopathy. European Thyroid Journal. 2016;5(1):9-26.
Bahn R.S. Graves' Ophthalmopathy. New England Journal of Medicine. 2010;362(8):726-738.
Smith T.J., Hegedüs L. Graves' Disease. New England Journal of Medicine. 2016;375(16):1552-1565.
Wiersinga W.M., Kahaly G.J. (eds.). Graves' Orbitopathy: A Multidisciplinary Approach. 2nd ed. Karger, 2010.
Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Эндокринология. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →