Диплопия

Диплопия — это расстройство зрения, при котором человек видит один объект в виде двух изображений. В норме изображение, попадающее на сетчатку каждого глаза, сливается в единый зрительный образ в коре головного мозга. При диплопии этот механизм бинокулярного слияния нарушается, и мозг не может совместить два изображения, воспринимая их как раздельные. Диплопия не является самостоятельным заболеванием, а служит симптомом различных патологий, затрагивающих глазодвигательный аппарат, нервную систему или сами глазные яблоки.

Классификация

Диплопию классифицируют по нескольким основным признакам: по типу нарушения бинокулярного зрения, по характеру двоения и по механизму возникновения.

По типу бинокулярного зрения

• Бинокулярная диплопия — наиболее распространённая форма. Двоение возникает только при взгляде двумя глазами. При закрытии одного глаза изображение становится единым. Причина — нарушение согласованной работы глазодвигательных мышц, что приводит к отклонению зрительных осей глаз. В норме оси обоих глаз направлены на одну точку фиксации; при бинокулярной диплопии они расходятся, и изображение падает на несимметричные участки сетчаток.
• Монокулярная диплопия — редкая форма, при которой двоение сохраняется даже при закрытии одного глаза. Причина — патология самого глазного яблока: помутнение роговицы, катаракта, подвывих хрусталика, астигматизм высокой степени. В этом случае на сетчатку одного глаза попадает два изображения из-за неправильного преломления света.
• Полиопия — разновидность монокулярной диплопии, при которой видно не два, а три и более изображений одного объекта. Чаще всего связана с истерическими расстройствами или сложными дефектами оптических сред глаза.

По характеру двоения

• Горизонтальная диплопия — изображения располагаются рядом друг с другом по горизонтали. Характерна для поражения латеральной (наружной) прямой мышцы глаза.
• Вертикальная диплопия — одно изображение находится выше другого. Возникает при поражении мышц, отвечающих за вертикальные движения глаза (верхней или нижней прямой, косых мышц).
• Диагональная (косая) диплопия — изображения смещены как по горизонтали, так и по вертикали. Наблюдается при сочетанных поражениях нескольких глазодвигательных мышц.
• Ротационная (торсионная) диплопия — одно изображение повёрнуто относительно другого вокруг оси взора. Встречается при поражении косых мышц глаза, например, при миастении.

По механизму возникновения

• Сенсорная диплопия — связана с нарушением фузионных (сливающих) способностей мозга, например, при косоглазии в детском возрасте, когда мозг подавляет изображение от косящего глаза, но при определённых условиях двоение проявляется.
• Моторная диплопия — обусловлена механическим ограничением подвижности глазного яблока или слабостью глазодвигательных мышц. Наиболее частый тип.
• Оптическая диплопия — вызвана дефектами оптических сред глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), которые создают дополнительные изображения на сетчатке.

Причины

Причины диплопии разнообразны и охватывают заболевания нервной системы, эндокринные нарушения, травмы и сосудистые патологии.

Неврологические причины

• Поражение черепно-мозговых нервов: III (глазодвигательный), IV (блоковый) и VI (отводящий) нервов. Эти нервы иннервируют глазодвигательные мышцы. Их повреждение может быть вызвано:
• Сосудистыми заболеваниями (инсульт, транзиторная ишемическая атака, аневризма сосудов головного мозга).
• Рассеянным склерозом — демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы.
• Опухолями головного мозга, особенно в области ствола мозга или глазницы.
• Черепно-мозговой травмой, приводящей к сдавлению или разрыву нервов.
• Инфекционными заболеваниями (менингит, энцефалит, нейросифилис, опоясывающий лишай с поражением тройничного узла).
• Диабетической нейропатией — поражение нервов при сахарном диабете.
• Миастения гравис — аутоиммунное заболевание, при котором нарушается нервно-мышечная передача. Характерный признак — нарастание диплопии и птоза (опущения века) к вечеру или после нагрузки.
• Внутричерепная гипертензия — повышение давления внутри черепа, которое может сдавливать отводящий нерв, вызывая диплопию.

Офтальмологические причины

• Косоглазие (страбизм) — несовпадение зрительных осей глаз. Врождённое или приобретённое косоглазие часто сопровождается диплопией, особенно у взрослых, у которых мозг не успевает подавить изображение от косящего глаза.
• Травмы глазницы — переломы стенок орбиты, ущемление или разрыв глазодвигательных мышц.
• Заболевания глазницы — воспалительные процессы (целлюлит, абсцесс), опухоли, эндокринная офтальмопатия (при болезни Грейвса), при которой увеличиваются глазодвигательные мышцы.
• Операции на глазах — хирургическое лечение косоглазия, катаракты, отслойки сетчатки, а также операции на глазодвигательных мышцах могут временно или постоянно вызывать диплопию.
• Аномалии рефракции — нескомпенсированный астигматизм, особенно при монокулярной диплопии.

Эндокринные причины

• Сахарный диабет — может вызывать ишемическую нейропатию глазодвигательных нервов.
• Заболевания щитовидной железы — тиреотоксикоз (болезнь Грейвса) часто приводит к эндокринной офтальмопатии, при которой происходит отёк и фиброз глазодвигательных мышц, ограничивающий их подвижность.

Токсические и лекарственные причины

• Алкогольная интоксикация — временная диплопия, связанная с угнетением функций мозжечка и глазодвигательных центров.
• Ботулизм — тяжёлое токсикоинфекционное заболевание, при котором токсин блокирует нервно-мышечную передачу, вызывая паралич глазных мышц.
• Побочные эффекты лекарств — некоторые препараты (например, противосудорожные, миорелаксанты, антихолинергические средства) могут вызывать диплопию.

Диагностика

Диагностика диплопии направлена на выявление её причины и включает несколько этапов.

Сбор анамнеза и осмотр

Врач (офтальмолог, невролог) выясняет:

• Когда и как появилось двоение (внезапно или постепенно).
• Усиливается ли оно при взгляде в определённую сторону, при утомлении.
• Закрывается ли один глаз для устранения двоения.
• Наличие сопутствующих симптомов: головная боль, тошнота, слабость в конечностях, опущение века, косоглазие.

Офтальмологическое обследование

• Визометрия — проверка остроты зрения.
• Рефрактометрия — определение аномалий рефракции (астигматизма).
• Биомикроскопия — осмотр переднего отрезка глаза (роговицы, хрусталика) для выявления оптических дефектов.
• Офтальмоскопия — осмотр глазного дна (сетчатки, зрительного нерва).
• Исследование полей зрения (периметрия) — для выявления сопутствующих дефектов.
• Координаметрия — специальные тесты для оценки подвижности глаз и выявления поражённой мышцы. Используются пробы с призматическими линзами, метод Гайдингера, тест с красным стеклом.

Неврологическое обследование

• Неврологический осмотр — оценка черепно-мозговых нервов, рефлексов, координации.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и орбит — для выявления опухолей, инсультов, рассеянного склероза, аневризм.
• Компьютерная томография (КТ) — для оценки костных структур черепа и глазницы при травмах.
• Электронейромиография (ЭНМГ) — для диагностики миастении и поражений нервно-мышечной передачи.
• Лабораторные исследования — анализ крови на сахар, гормоны щитовидной железы, антитела к ацетилхолиновым рецепторам (при подозрении на миастению).

Лечение

Лечение диплопии зависит от её причины. Устранение основного заболевания часто приводит к исчезновению двоения.

Консервативное лечение

• Лечение основного заболевания:
• При сахарном диабете — нормализация уровня глюкозы.
• При тиреотоксикозе — терапия тиреостатиками.
• При миастении — приём антихолинэстеразных препаратов (например, пиридостигмина) и иммуносупрессоров (глюкокортикоидов).
• При инфекционных поражениях — антибиотики, противовирусные средства.
• При сосудистых заболеваниях — антиагреганты, нейропротекторы.
• Призматическая коррекция — использование специальных призматических линз, которые смещают изображение на сетчатке, позволяя мозгу слить два изображения в одно. Призмы могут быть встроены в очки или наклеены на линзы. Этот метод не устраняет причину, но облегчает симптомы.
• Окклюзия — заклеивание одного глаза (обычно здорового) пластырем или специальной повязкой. Применяется временно, чтобы устранить двоение, но может привести к ослаблению бинокулярного зрения.
• Ортоптические упражнения — специальные тренировки для глазных мышц, направленные на восстановление бинокулярного зрения. Эффективны при функциональных нарушениях, например, при косоглазии.

Хирургическое лечение

• Операции на глазодвигательных мышцах — проводятся при косоглазии, травматическом повреждении мышц, эндокринной офтальмопатии. Хирург ослабляет или усиливает натяжение определённых мышц, чтобы выровнять зрительные оси.
• Удаление катаракты — при монокулярной диплопии, вызванной помутнением хрусталика.
• Лазерная коррекция астигматизма — при оптической монокулярной диплопии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при диплопии зависит от причины. При острых состояниях (травма, инсульт, инфекция) своевременное лечение может привести к полному выздоровлению. При хронических заболеваниях (рассеянный склероз, миастения, эндокринная офтальмопатия) диплопия может быть рецидивирующей или стойкой, требуя постоянной коррекции.

Профилактика включает:

• Контроль артериального давления и уровня сахара в крови.
• Своевременное лечение заболеваний щитовидной железы.
• Избегание травм головы и глаз.
• Регулярные офтальмологические осмотры, особенно при наличии факторов риска.

Интересные факты

• Временная диплопия может возникать у здоровых людей при сильном утомлении, алкогольном опьянении или при взгляде на удалённые объекты после длительной работы на близком расстоянии.
• Некоторые люди с врождённым косоглазием не испытывают диплопии, так как их мозг с детства научился подавлять изображение от косящего глаза (развивается амблиопия — «ленивый глаз»).
• В авиации и космонавтике диплопия считается одним из симптомов декомпрессионной болезни и может быть причиной отстранения от полётов.

Источники

1. Аветисов Э. С. «Бинокулярное зрение и его нарушения». — М.: Медицина, 1986.
2. Бровкина А. Ф. «Офтальмология: национальное руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. «Неврология: национальное руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. Нероев В. В. «Офтальмология: клинические рекомендации». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
5. Сомов Е. Е. «Методы исследования бинокулярного зрения». — СПб.: ВМедА, 2005.
6. Leigh R. J., Zee D. S. «The Neurology of Eye Movements». — 5th ed. — Oxford University Press, 2015.