Эндометрий: структура, подготовка и методы утолщения¶

Эндометрий — это слизистая оболочка внутренней поверхности матки, которая в течение менструального цикла проходит циклические изменения пролиферации и секреции под действием половых гормонов. Толщина эндометрия является одним из ключевых показателей готовности матки к имплантации эмбриона, поэтому вопрос о том, как нарастить эндометрий, имеет важное значение в репродуктологии и лечении бесплодия.

¶Строение и циклы эндометрия

Эндометрий состоит из двух слоёв: базального (прилегающего к миометрию) и функционального, который отторгается при менструации. Базальный слой содержит стволовые клетки и железы, обеспечивающие регенерацию функционального слоя после каждой менструации.

В норме толщина эндометрия варьируется в зависимости от фазы цикла:

Для успешной имплантации эмбриона обычно считается достаточной толщина эндометрия 7–8 мм и более. Значения ниже 7 мм связывают со снижением вероятности наступления беременности в программах ЭКО.

¶Причины тонкого эндометрия

К основным причинам недостаточной толщины эндометрия относят:

• Гормональный дисбаланс — дефицит эстрогенов, нарушение соотношения эстрогенов и прогестерона, гиперпролактинемию, заболевания щитовидной железы.
• Повреждение базального слоя — хирургические аборты, выскабливания, гистероскопические вмешательства, ведущие к формированию внутриматочных сращений (синехий).
• Хронический эндометрит — воспаление эндометрия, часто ассоциированное с инфекциями, передающимися половым путём.
• Снижение кровотока в маточных артериях — при эндометриозе, миоме матки, после операций на органах малого таза.
• Приём некоторых лекарственных средств — в частности, кломифенацитрата, который при стимуляции овуляции может оказывать антиэстрогенный эффект на эндометрий.
• Возрастные изменения — снижение рецепторной чувствительности эндометрия к эстрогенам после 35–40 лет.

¶Методы подготовки эндометрия

¶Гормональная терапия

Основной метод наращивания эндометрия — гормональная подготовка. Наиболее часто применяются:

1. Препараты эстрадиола (пероральные, трансдермальные пластыри, гели, инъекционные формы). Назначают в пролиферативную фазу цикла или в протоколе ЭКО с подавлением овуляции. Дозы подбираются индивидуально, контроль толщины проводится ультразвуком.
2. Кломифенацитрат — стимулирует секрецию собственных гонадотропинов, но в ряде случаев снижает толщину эндометрия за счёт антиэстрогенного действия на слизистую матки.
3. Летрозол — ингибитор ароматазы, альтернатива кломифену при стимуляции овуляции, в некоторых исследованиях показывает лучший профиль влияния на эндометрий.
4. Прогестагены — назначаются во второй фазе цикла для перехода эндометрия в секреторную фазу.

¶Улучшение микроциркуляции

Для усиления кровотока в матке применяют:

• Пентоксифиллин — препарат, улучшающий реологические свойства крови и микроциркуляцию.
• Виагру (силденафил) — местное применение вагинально с целью расширения маточных сосудов (используется в некоторых протоколах ЭКО).
• Витамин Е — антиоксидант, применяемый в комплексной терапии.
• L-аргинин — предшественник оксида азота, вазодилататор.

¶Физиотерапевтические методы

• Гинекологический массаж — улучшает кровообращение в малом тазу.
• Физиотерапия (электрофорез с витаминами, магнитотерапия) — применяется в восстановительном периоде.
• Гирудотерапия — пиявки на область крестца; метод относится к альтернативным и не имеет убедительных доказательств эффективности.

¶Хирургическое лечение

При наличии внутриматочных сращений (синехий) проводится гистероскопическая сепарация — рассечение спаек с использованием механических или электрохирургических инструментов. После операции назначается гормональная терапия для восстановления эндометрия. При хроническом эндометрите показано противовоспалительное и антибактериальное лечение.

¶Дополнительные методы

• Плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина — применяются при иммунологических формах бесплодия.
• Стволовые клетки — экспериментальный метод, изучающийся в клинических исследованиях при тяжёлых повреждениях эндометрия (Asherman-синдром).
• Приём обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP) — внутриматочное введение с целью стимуляции регенерации; метод перспективен, но требует дальнейших исследований.

¶Контроль динамики

Оценка эффективности проводится с помощью ультразвукового исследования с допплерометрией. УЗИ выполняют в ключевые дни цикла (обычно на 10–14-й день или в дни, назначенные репродуктологом). Допплерография оценивает индекс резистентности маточных артерий: значения ниже 0,80–0,85 считаются благоприятным признаком достаточного кровотока.

При отсутствии динамики на фоне гормональной терапии рассматривают комбинации методов: эстрадиол в повышенных дозах, смена пути введения (с перорального на трансдермальный или инъекционный), добавление пентоксифиллина, внутриматочное введение эстрадиола.

¶Значение для репродуктивных технологий

В программах ЭКО толщина эндометрия оценивается в день переноса эмбриона. При толщине менее 6–7 мм перенос часто откладывают или используют метод криопереноса с предварительной подготовкой эндометрия в следующем цикле. Некоторые клиники практикуют «замораживание» всех эмбрионов при неудовлетворительном эндометрии и перенос в более благоприятном цикле.

Источники:

• Кулаков В. И., Агадосян Ф. А. «Акушерство»
• Репродуктивная медицина: национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова, Г. Т. Сухих
• Практические рекомендации Ассоциации репродуктивной медицины России
• Данные клинических исследований по подготовке эндометрия в программах ЭКО