Эндотелиальная дистрофия Фукса

Эндотелиальная дистрофия Фукса (дистрофия Фукса, эндотелиальная дистрофия роговицы) — это наследственное, медленно прогрессирующее заболевание роговицы глаза, характеризующееся первичной дегенерацией эндотелия — внутреннего клеточного слоя роговицы. В результате нарушения функции эндотелия происходит накопление жидкости в строме роговицы (отёк), что приводит к снижению прозрачности, утолщению и, в конечном счёте, к значительному ухудшению зрения. Заболевание чаще всего проявляется в возрасте старше 50 лет, преимущественно у женщин.

История

Впервые заболевание было описано в 1910 году австрийским офтальмологом Эрнстом Фуксом (Ernst Fuchs), который наблюдал у пациентов центральное помутнение роговицы, сопровождающееся эпителиальными пузырьками (буллами). В 1916 году Фукс опубликовал подробное описание клинической картины, выделив её как самостоятельную нозологическую форму. Долгое время дистрофия Фукса считалась редким заболеванием, однако с развитием методов диагностики, особенно зеркальной микроскопии эндотелия, её распространённость была переоценена. В 1960-х годах были выявлены характерные патологические изменения эндотелиальных клеток — каплевидные выросты (гутты), что позволило уточнить этиологию.

Этиология и патогенез

Генетические факторы

Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. Основные мутации выявлены в гене TCF4 (транскрипционный фактор 4), расположенном на 18-й хромосоме. У пациентов с дистрофией Фукса часто обнаруживается тринуклеотидный повтор CTG в этом гене, что приводит к нарушению синтеза белка и гибели эндотелиальных клеток. Также описаны мутации в генах COL8A2, SLC4A11 и LOXHD1, но они встречаются реже.

Патогенез

Основным звеном патогенеза является прогрессирующая потеря эндотелиальных клеток. В норме эндотелий роговицы человека состоит из гексагональных клеток, которые не способны к регенерации — их количество уменьшается с возрастом. При дистрофии Фукса этот процесс ускоряется: клетки приобретают неправильную форму, на их задней поверхности формируются выросты — гутты (cornea guttata). Гутты представляют собой отложения коллагена и фибронектина, которые нарушают плотность контактов между клетками. Когда плотность эндотелиальных клеток падает ниже критического уровня (обычно менее 1000 клеток/мм²), насосная функция эндотелия нарушается, и жидкость из передней камеры глаза начинает проникать в строму, вызывая отёк. Отёк сначала затрагивает глубокие слои стромы, затем распространяется на эпителий, образуя буллы (пузырьки).

Классификация

В клинической практике используется классификация по стадиям, основанная на выраженности симптомов и данных биомикроскопии:

Стадия I (бессимптомная)

• Обнаруживается только при биомикроскопии: на задней поверхности роговицы видны единичные или множественные гутты, расположенные преимущественно в центральной зоне.
• Плотность эндотелиальных клеток снижена, но отёк отсутствует.
• Пациент не предъявляет жалоб.

Стадия II (отёчная)

• Появляется отёк стромы, который усиливается к утру и уменьшается к вечеру.
• Зрение ухудшается, особенно в утренние часы, появляется затуманивание, ореолы вокруг источников света.
• При биомикроскопии — утолщение роговицы, помутнение в центре.

Стадия III (буллёзная)

• Формируются эпителиальные буллы — пузырьки, заполненные жидкостью.
• Буллы могут разрываться, вызывая боль, светобоязнь, слезотечение.
• Зрение резко снижено, возможны эрозии роговицы.

Стадия IV (фиброзная)

• Хронический отёк приводит к фиброзу стромы и образованию рубцов.
• Буллы исчезают, роговица становится мутной, сосудистой.
• Зрение практически отсутствует.

Клиническая картина

Заболевание развивается медленно, на протяжении 10–20 лет. Первым симптомом часто является ухудшение зрения по утрам, которое улучшается в течение дня. Это связано с тем, что во время сна веки закрыты, испарение влаги с поверхности роговицы минимально, и отёк нарастает. Днём, при моргании и испарении, отёк частично спадает. По мере прогрессирования отёк становится постоянным. Пациенты жалуются на ощущение «пелены» перед глазами, снижение контрастности зрения, появление радужных кругов вокруг источников света. На стадии буллёзной дистрофии возникают сильные боли, чувство инородного тела, светобоязнь. При разрыве булл возможно присоединение инфекции.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании комплексного офтальмологического обследования:

• Биомикроскопия (щелевая лампа): выявление гутт, отёка стромы, булл, помутнений.
• Зеркальная микроскопия эндотелия: подсчёт плотности эндотелиальных клеток, оценка их формы (полимегатизм, плеоморфизм).
• Пахиметрия: измерение толщины роговицы. При дистрофии Фукса толщина увеличена (более 550–600 мкм).
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка: визуализация слоёв роговицы, оценка отёка.
• Спекл-микроскопия (дополнительно): уточнение состояния эндотелия.

Дифференциальный диагноз проводится с другими видами дистрофий роговицы (например, с дистрофией Гренува), с кератоконусом, с отёком роговицы после хирургических вмешательств (псевдофакичная буллёзная кератопатия).

Лечение

Консервативное лечение

Применяется на ранних стадиях и направлено на уменьшение отёка:

• Гиперосмотические капли (например, 5% раствор хлорида натрия): способствуют выведению жидкости из эпителия.
• Мазь на ночь (с гиперосмотическими агентами): уменьшает утренний отёк.
• Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) внутрь: снижают продукцию внутриглазной жидкости, что уменьшает отёк.
• Терапия сухого глаза (слёзозаменители): улучшает состояние эпителия.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии и прогрессировании заболевания показано хирургическое вмешательство. Основной метод — эндотелиальная кератопластика (замена эндотелия). Существует несколько вариантов:

• DSEK (Descemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty): удаление собственного эндотелия с десцеметовой мембраной и замена на донорский трансплантат, состоящий из эндотелия, десцеметовой мембраны и тонкого слоя стромы.
• DMEK (Descemet’s Membrane Endothelial Keratoplasty): пересадка только эндотелия и десцеметовой мембраны без стромы. Этот метод обеспечивает более быстрое восстановление зрения и меньший риск отторжения, но технически сложнее.
• PDEK (Pre-Descemet’s Endothelial Keratoplasty): модификация DMEK с использованием преддесцеметового слоя.

При далеко зашедшей стадии с фиброзом стромы может потребоваться сквозная кератопластика (замена всех слоёв роговицы), но она сопряжена с более высоким риском осложнений (отторжение, астигматизм).

Вспомогательные методы

• Лазерная коагуляция булл (при буллёзной стадии): уменьшает боль и риск разрыва.
• Бандажная контактная линза: защищает эпителий, уменьшает дискомфорт.

Прогноз

Прогноз зависит от стадии на момент начала лечения. При своевременной эндотелиальной кератопластике (DSEK/DMEK) у большинства пациентов удаётся восстановить зрение до 0,5–0,8 и выше, с минимальным риском рецидива. Без лечения заболевание неуклонно прогрессирует до полной потери зрения. Осложнения включают вторичную глаукому, хронический кератит, перфорацию роговицы.

Эпидемиология

Дистрофия Фукса является одной из наиболее частых причин трансплантации роговицы в развитых странах. Распространённость в популяции составляет от 1 до 4% среди лиц старше 40 лет, причём у женщин заболевание встречается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В России точные статистические данные отсутствуют, но, по оценкам, ежегодно выполняется несколько тысяч кератопластик по поводу данной патологии.

Интересные факты

• Эрнст Фукс, описавший болезнь, также известен своими работами по глаукоме и синдрому Фукса (увеит).
• У пациентов с дистрофией Фукса часто наблюдается более высокая плотность гутт в центральной зоне роговицы, что отличает её от возрастных изменений.
• Заболевание может быть асимметричным: один глаз поражается раньше и сильнее другого.
• В последние годы активно изучается роль генной терапии и стволовых клеток в лечении дистрофии Фукса, но эти методы пока находятся на стадии экспериментальных исследований.

Источники

• Fuchs E. Dystrophia epithelialis corneae. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 1910.
• Krachmer J.H., Fenzl R.E. Fuchs' dystrophy. In: Cornea. 3rd ed. Mosby Elsevier, 2011.
• Vedana G., et al. Fuchs endothelial corneal dystrophy: current perspectives. Clinical Ophthalmology, 2016.
• Национальное руководство по офтальмологии. Под ред. С.Э. Аветисова, 2019.
• Price M.O., Price F.W. Descemet's membrane endothelial keratoplasty. Springer, 2013.