Флебит

Флебит — это воспалительное заболевание венозной стенки, которое может развиваться в поверхностных или глубоких венах. В зависимости от локализации и причины различают несколько форм флебита, наиболее распространённой из которых является тромбофлебит — сочетание воспаления стенки вены с образованием тромба. Заболевание относится к числу сосудистых патологий, требует дифференцированной диагностики и своевременного лечения, так как может осложняться тромбоэмболией лёгочной артерии или хронической венозной недостаточностью.

Классификация

Флебит классифицируют по нескольким признакам.

По локализации

• Поверхностный флебит — воспаление затрагивает подкожные вены (чаще всего большой подкожной вены ноги). Протекает с местными проявлениями: боль, отёк, покраснение, уплотнение по ходу вены.
• Глубокий флебит — воспаление происходит в глубоких венах конечностей (бедренная, подколенная), а также в венах таза или брюшной полости. Сопровождается более выраженным отёком конечности, цианозом, болью, возможно повышение температуры. Чаще сочетается с тромбозом (глубокий тромбофлебит).

По этиологии

• Инфекционный (септический) флебит — вызывается бактериями, грибами или вирусами, попадающими в венозную стенку из очага инфекции (например, при абсцессе, гнойном поражении кожи, после инъекций с нарушением асептики).
• Асептический (стерильный) флебит — развивается без участия инфекции, возникает при повреждении эндотелия вены (например, при длительной катетеризации, введении раздражающих лекарств или на фоне варикозной болезни).
• Посттравматический флебит — обусловлен механическим повреждением венозной стенки.
• Аллергический флебит — развивается как реакция на введение некоторых лекарственных препаратов (например, антибиотиков, контрастных веществ).

По характеру течения

• Острый флебит — развивается в течение нескольких дней, сопровождается выраженной симптоматикой.
• Хронический флебит — течение вялотекущее, с периодами обострений и ремиссий; чаще является следствием хронической венозной недостаточности.

Причины и факторы риска

Основные причины флебита:

• Повреждение венозной стенки (механическое — катетер, ушибы; химическое — лекарственные препараты; инфекционное — бактерии, грибки).
• Замедление кровотока в венах (длительная неподвижность, постельный режим, длительное сидение или стояние, варикозная болезнь).
• Повышенная свёртываемость крови (тромбофилии, приём оральных контрацептивов, онкологические заболевания, обезвоживание).
• Воспалительные заболевания системного характера (например, болезнь Бехчета, васкулиты).
• Локальные инфекции (гнойничковые поражения кожи, тромбофлебиты на фоне внутривенного введения наркотиков).

Факторы риска: возраст старше 60 лет, ожирение, курение, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хирургические вмешательства на нижних конечностях, венозный застой, наличие центральных венозных катетеров.

Симптомы

Клиническая картина зависит от локализации и формы флебита.

Поверхностный флебит

• Боль и болезненность по ходу поражённой вены.
• Покраснение и гипертермия кожи над веной.
• Пальпируемое уплотнение (шнуровидное образование) по ходу сосуда.
• Отёк конечности может быть незначительным или отсутствовать.
• Общее самочувствие обычно не нарушено; при инфекционном флебите возможен подъём температуры.

Глубокий флебит (тромбофлебит)

• Внезапная боль в конечности (обычно в ноге).
• Значительный отёк всего сегмента конечности.
• Цианоз (синюшная окраска) кожи.
• Чувство распирания, тяжести.
• Повышение температуры тела до 38–39 °C, озноб (при септическом процессе).
• Расширение подкожных вен (коллатеральная венозная сеть).
• При локализации в бедренных или подвздошных венах — боль в паху, пояснице.

Диагностика

Диагноз устанавливает врач-хирург или флеболог на основании:

• Сбора анамнеза и физикального осмотра (пальпация по ходу вен, оценка отёка, симптомов Хоманса — боль в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы).
• УЗДГ вен нижних конечностей (дуплексное сканирование) — основной метод, позволяющий визуализировать тромбы, оценить кровоток, состояние стенок вен.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ), коагулограмма (фибриноген, D-димер), анализ на тромбофилии.
• При подозрении на инфекционный флебит — бактериологическое исследование крови или содержимого вены.
• В сложных случаях — флебография (рентгеноконтрастное исследование вен) или МР-венография.

Лечение

Тактика лечения зависит от формы, локализации, тяжести заболевания и наличия осложнений.

Консервативное лечение

• Антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины, затем варфарин или прямые пероральные антикоагулянты) — для предотвращения тромбообразования и роста тромба.
• Противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства — диклофенак, ибупрофен) — для уменьшения боли и воспаления.
• Флеботоники (диосмин, гесперидин) — для улучшения венозного тонуса и микроциркуляции.
• Местная терапия (гепариновые, кетопрофеновые или троксерутиновые мази и гели) — при поверхностном флебите.
• Компрессионная терапия — эластичные бинты или компрессионные чулки для улучшения венозного оттока.
• Антибактериальная терапия — при инфекционной этиологии (после выделения возбудителя).
• Режим — при остром тромбофлебите глубоких вен показан постельный режим с возвышенным положением конечности; при поверхностном — двигательная активность не ограничивается (чтобы избежать тромбоэмболии).

Хирургическое лечение

Показано при угрозе тромбоэмболии, неэффективности консервативной терапии, гнойном расплавлении тромба (септический тромбофлебит), распространении тромба на проксимальные вены:

• Тромбэктомия — удаление тромба из вены.
• Перевязка или удаление вены (при гнойном или повторяющемся поверхностном тромбофлебите).
• Имплантация кава-фильтра — при высоком риске тромбоэмболии, когда антикоагулянты противопоказаны.

Осложнения

• Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — наиболее опасное осложнение глубокого тромбофлебита, может приводить к внезапной смерти.
• Хроническая венозная недостаточность — следствие повторных тромбозов, проявляется отёками, пигментацией, трофическими язвами.
• Посттромботический синдром — боль, тяжесть, судороги в конечности, расширение вен.
• Сепсис — при инфекционном флебите.
• Флебогная гангрена — вялотекущий некроз тканей при тяжёлом венозном оттоке.

Профилактика

Меры профилактики включают:

• Двигательная активность, избегание длительной неподвижности.
• Ношение компрессионного трикотажа при варикозе или тромбофилии.
• Контроль факторов риска (коррекция веса, отказ от курения, адекватная гидратация).
• Своевременное лечение варикозной болезни.
• При внутривенных катетерах — строгое соблюдение асептики, смена не реже 72 часов.
• У пациентов с тромбофилиями — профилактические антикоагулянты.

Прогноз

Прогноз зависит от формы, своевременности лечения и наличия сопутствующих заболеваний. Поверхностный флебит при адекватной терапии обычно разрешается без последствий. Глубокий тромбофлебит требует длительного лечения и может приводить к инвалидизации вследствие посттромботического синдрома. Самое серьёзное осложнение — ТЭЛА (смертность до 30%). При раннем начале лечения и профилактике рецидивов прогноз ухудшается меньше.

Интересные факты

• Термин «флебит» происходит от греческого слова φλέψ (phleps) — вена.
• Наиболее часто тромбофлебит поражает вены нижних конечностей; тромбофлебит верхних конечностей встречается редко и чаще связан с катетеризацией.
• Тромбофлебит поверхностных вен может быть связан с наличием онкологических заболеваний (паранеопластический синдром).

Источники

• Клинические рекомендации «Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей» (Министерство здравоохранения РФ).
• Клинические рекомендации по ведению пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями.
• Учебник «Сосудистая хирургия» / под ред. акад. А.В. Покровского.
• «Руководство по флебологии» под ред. В.С. Савельева, Г.Д. Константиновой.
• Материалы Национального института сердца, лёгких и крови (NHLBI), адаптированные.