Фракция выброса левого желудочка¶

Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) — это один из ключевых гемодинамических показателей, отражающий долю объёма крови, выбрасываемую левым желудочком сердца в аорту при каждом сокращении, по отношению к его конечному диастолическому объёму. Выражается в процентах и является основным критерием оценки систолической функции левого желудочка. В клинической практике ФВ ЛЖ используется для диагностики, стратификации риска и контроля лечения сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, кардиомиопатий и других заболеваний сердечно-сосудистой системы.

¶Методы измерения

Фракция выброса левого желудочка определяется с помощью инструментальных методов визуализации сердца. Наиболее распространённые из них:

• Эхокардиография (ЭхоКГ) — ультразвуковое исследование сердца, позволяющее оценить объёмы левого желудочка в систолу и диастолу. Стандартный метод расчёта — метод Симпсона (дисковый метод), при котором желудочек делится на несколько сегментов, и их объёмы суммируются. Другой способ — метод Тейхольца, основанный на измерении линейных размеров желудочка в М-режиме, однако он менее точен при наличии нарушений локальной сократимости.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца — «золотой стандарт» для измерения ФВ ЛЖ благодаря высокой точности и воспроизводимости. МРТ позволяет получить трёхмерное изображение желудочка и рассчитать его объёмы без геометрических допущений.
• Радионуклидная вентрикулография (мультигейтированная сцинтиграфия) — метод, основанный на введении радиоактивного индикатора (например, технеция-99m) и регистрации его прохождения через камеры сердца. Используется реже из-за лучевой нагрузки, но даёт точные результаты.
• Компьютерная томография (КТ) сердца — применяется в случаях, когда другие методы недоступны или противопоказаны, но требует введения контрастного вещества и сопряжена с радиационной экспозицией.

¶Нормальные значения

В норме фракция выброса левого желудочка у взрослого человека в покое составляет 50–70%. Значения ниже 50% считаются сниженными и указывают на систолическую дисфункцию левого желудочка. Однако точные референсные интервалы могут незначительно варьироваться в зависимости от метода измерения, возраста, пола и лабораторных стандартов. Например, при эхокардиографии методом Симпсона нижняя граница нормы часто устанавливается на уровне 52–55%.

У детей нормальные значения ФВ ЛЖ выше, чем у взрослых, и могут достигать 60–75%. У пожилых людей наблюдается тенденция к незначительному снижению показателя, что связано с возрастными изменениями миокарда.

¶Классификация по уровню ФВ ЛЖ

В клинической практике выделяют три основных типа сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка:

• Сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ) — ФВ ЛЖ ≥ 50%. Диастолическая дисфункция, при которой желудочек не может адекватно расслабиться и наполниться кровью, хотя сократительная способность сохранена.
• Сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса (СНунФВ) — ФВ ЛЖ 40–49%. Промежуточный вариант, при котором имеются признаки как систолической, так и диастолической дисфункции.
• Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) — ФВ ЛЖ < 40%. Классическая систолическая сердечная недостаточность, при которой желудочек не может эффективно выбрасывать кровь в аорту.

Эта классификация утверждена Европейским обществом кардиологов (ESC) и используется в международных клинических рекомендациях.

¶Клиническое значение

Снижение фракции выброса левого желудочка является независимым предиктором неблагоприятного прогноза при многих сердечно-сосудистых заболеваниях. Чем ниже ФВ ЛЖ, тем выше риск смерти от сердечно-сосудистых причин, внезапной сердечной смерти, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и прогрессирования заболевания.

ФВ ЛЖ используется для:

• Диагностики сердечной недостаточности — показатель включён в диагностические критерии (например, по шкале Framingham).
• Оценки эффективности лечения — например, при приёме ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов или при проведении сердечной ресинхронизирующей терапии.
• Стратификации риска перед операциями на сердце — низкая ФВ ЛЖ (< 35%) ассоциирована с высоким риском периоперационных осложнений.
• Определения показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) — при ФВ ЛЖ ≤ 35% у пациентов с ишемической или неишемической кардиомиопатией ИКД показан для первичной профилактики внезапной сердечной смерти.

¶Факторы, влияющие на ФВ ЛЖ

На величину фракции выброса левого желудочка могут влиять:

• Нагрузка объёмом — увеличение преднагрузки (например, при аортальной недостаточности или митральной регургитации) может временно повышать ФВ ЛЖ за счёт механизма Франка — Старлинга.
• Нагрузка давлением — повышение постнагрузки (например, при стенозе аорты или артериальной гипертензии) снижает ФВ ЛЖ, если компенсаторные механизмы исчерпаны.
• Сократимость миокарда — прямое повреждение кардиомиоцитов (при инфаркте миокарда, миокардите, кардиомиопатиях) приводит к снижению ФВ ЛЖ.
• Частота сердечных сокращений — при тахиаритмиях (например, фибрилляции предсердий) наполнение желудочков ухудшается, что может снижать ФВ ЛЖ.
• Лекарственные препараты — отрицательные инотропные средства (например, некоторые бета-блокаторы) могут снижать ФВ ЛЖ, тогда как положительные инотропы (добутамин, левосимендан) — временно повышать.

¶Ограничения и погрешности

Фракция выброса левого желудочка не является абсолютным показателем сократительной способности миокарда. Она зависит от объёмов желудочка: при дилатации (расширении) желудочка даже нормальный ударный объём может давать сниженную ФВ ЛЖ. Кроме того, метод измерения имеет вариабельность (до 5–10% при повторных измерениях), особенно при эхокардиографии. У пациентов с ожирением, хронической обструктивной болезнью лёгких или деформациями грудной клетки точность эхокардиографии снижается.

¶Интересные факты

• Впервые термин «фракция выброса» ввёл американский кардиолог Юджин Браунвальд в 1960-х годах.
• При физической нагрузке у здоровых людей ФВ ЛЖ может увеличиваться на 5–10% за счёт усиления сократимости и снижения постнагрузки.
• У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью ФВ ЛЖ может оставаться нормальной (СНсФВ), что долгое время затрудняло диагностику и лечение.
• В России и странах СНГ для оценки ФВ ЛЖ чаще всего используется эхокардиография, тогда как в западных клиниках — МРТ сердца.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Сердечная недостаточность» (Министерство здравоохранения РФ, 2020).
• Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 2016.
• Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V., et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults. Journal of the American Society of Echocardiography, 2015.
• Braunwald E. Heart failure: a textbook of cardiovascular medicine. 2nd ed. — Philadelphia: Saunders, 2011.