Гемипельвэктомия

Гемипельвэктомия (от лат. hemi — полу-, pelvis — таз и греч. ektomē — иссечение), также известная как межподвздошно-брюшная ампутация или задняя четверть ампутации — это радикальная хирургическая операция, заключающаяся в удалении всей нижней конечности вместе с соответствующей половиной тазового пояса (подвздошной, лобковой и седалищной костями). Относится к категории калечащих (абластических) вмешательств, выполняемых исключительно по жизненным показаниям. В отличие от более распространённой вычленения бедра (экзартикуляции), гемипельвэктомия предполагает пересечение не только мягких тканей и суставов, но и костных структур таза.

История

Первые упоминания о попытках удаления конечности вместе с частью таза относятся к концу XIX века. В 1891 году французский хирург Теодор Бильрот (Theodor Billroth) теоретически описал возможность такой операции, однако первое успешное выполнение приписывается американскому хирургу Джорджу Крилю (George Crile) в 1908 году. В 1912 году немецкий врач Фердинанд Зауэрбрух (Ferdinand Sauerbruch) разработал и применил методику, которая стала основой для современных подходов.

Долгое время гемипельвэктомия ассоциировалась с крайне высокой летальностью (до 50–70 % в первой половине XX века) из-за массивной кровопотери, инфекционных осложнений и травматического шока. Развитие анестезиологии, трансфузиологии (переливания крови) и антибактериальной терапии в середине XX века позволило снизить послеоперационную смертность до 10–20 %. В СССР и России первые успешные операции такого типа стали выполняться в 1950–1960-х годах в крупных онкологических центрах (например, в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова в Санкт-Петербурге).

Показания и противопоказания

Гемипельвэктомия является операцией отчаяния, к которой прибегают, когда менее радикальные методы лечения невозможны или исчерпаны.

Показания

• Злокачественные опухоли костей таза и проксимального отдела бедра: остеосаркома, хондросаркома, саркома Юинга, фибросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, распространяющиеся на тазобедренный сустав и окружающие мягкие ткани.
• Местно-распространённый рак мягких тканей: синовиальная саркома, липосаркома, рабдомиосаркома, врастающие в кости таза.
• Рецидивы опухолей после ранее проведённого лечения (лучевой терапии, менее радикальных операций).
• Тяжёлые травмы с размозжением таза и конечности, не подлежащие реконструкции (например, при железнодорожных или производственных травмах, огнестрельных ранениях).
• Тяжёлые инфекционные поражения: газовая гангрена, некротизирующий фасциит, распространяющиеся на тазовую область, при неэффективности антибиотикотерапии и некрэктомии.
• Сосудистые катастрофы: тромбоз магистральных артерий с гангреной конечности, распространяющейся на таз.

Противопоказания

• Наличие отдалённых метастазов (кроме случаев, когда операция выполняется с паллиативной целью — для уменьшения боли и интоксикации).
• Тяжёлое соматическое состояние пациента: декомпенсированная сердечная, дыхательная, почечная или печёночная недостаточность.
• Коагулопатии (нарушения свёртываемости крови) с высоким риском неконтролируемого кровотечения.
• Генерализованная инфекция (сепсис) на момент планирования операции.
• Отказ пациента или его законных представителей от вмешательства.

Виды гемипельвэктомии

В зависимости от объёма удаляемых тканей и техники выполнения выделяют несколько вариантов операции:

Техника выполнения

Операция проводится под общей анестезией (чаще всего — эндотрахеальный наркоз) в условиях операционной, оснащённой возможностью массивной гемотрансфузии. Хирургическая бригада обычно включает онколога, сосудистого хирурга, анестезиолога-реаниматолога.

Основные этапы

1. Доступ: Разрез кожи и подкожной клетчатки, обычно окаймляющий корень конечности и проходящий по гребню подвздошной кости, паховой складке и ягодичной области.
2. Пересечение мышц: Послойно пересекаются мышцы, прикрепляющиеся к тазовым костям (мышцы брюшного пресса, ягодичные, запирательные, грушевидная мышца и др.).
3. Мобилизация сосудисто-нервного пучка: Выделяются и перевязываются (лигируются) подвздошные артерия и вена, а также седалищный нерв. Пересечение нерва может сопровождаться его инфильтрацией анестетиком для профилактики фантомных болей.
4. Пересечение костей таза: С помощью пилы (осцилляционной, проволочной Джильи) или остеотома рассекается лобковый симфиз (соединение лобковых костей) и крестцово-подвздошное сочленение (или подвздошная кость в зависимости от типа операции).
5. Удаление препарата: Конечность вместе с половиной таза извлекается из раны.
6. Гемостаз: Тщательная остановка кровотечения, ушивание культи мышц и фасций.
7. Закрытие раны: Мобилизуются кожно-жировые лоскуты (часто из ягодичной области или передней брюшной стенки) для закрытия дефекта. Устанавливаются дренажи.

Средняя продолжительность операции — от 2 до 5 часов. Кровопотеря может достигать 2–4 литров и более.

Послеоперационный период и реабилитация

Послеоперационный период включает интенсивную терапию в отделении реанимации, профилактику тромбоэмболических и инфекционных осложнений, адекватное обезболивание. Рана заживает первичным натяжением в течение 2–3 недель.

Реабилитация

Реабилитация после гемипельвэктомии является сложным и длительным процессом, требующим участия мультидисциплинарной команды (физиотерапевт, психолог, протезист, социальный работник).

• Физическая реабилитация: Упражнения для укрепления мышц туловища, здоровой конечности, обучение переворачиванию в постели, сидению (сначала с опорой, затем самостоятельно). Важнейший этап — обучение ходьбе на костылях.
• Протезирование: Современные протезы для гемипельвэктомии (так называемые «канадские» протезы) включают тазовый корсет, шарнирный тазобедренный сустав и коленный модуль. Однако функциональность протеза ограничена: ходьба с ним требует значительных энергозатрат и высокой мотивации пациента. Многие пациенты предпочитают передвигаться на костылях без протеза.
• Психологическая поддержка: Утрата конечности и половины таза является тяжёлой психологической травмой. Работа с психологом, группы поддержки для людей с ампутациями помогают адаптироваться к новому образу жизни.
• Социальная адаптация: Переоборудование жилья, обучение навыкам самообслуживания, решение вопросов инвалидности и трудоустройства (при возможности).

Прогноз

Прогноз после гемипельвэктомии определяется прежде всего основным заболеванием. При радикальном удалении злокачественной опухоли (отсутствие рецидивов и метастазов) пятилетняя выживаемость может достигать 40–60 % для некоторых видов сарком. При паллиативных операциях прогноз неблагоприятный, но качество жизни может временно улучшиться за счёт устранения болевого синдрома и распада опухоли.

Послеоперационная летальность в современных специализированных центрах составляет 5–10 %. Основные причины смерти: массивная кровопотеря, тромбоэмболия лёгочной артерии, сепсис, полиорганная недостаточность.

Интересные факты

• Гемипельвэктомия является одной из самых редких ампутаций: её частота составляет менее 1 % от всех ампутаций конечностей.
• Известны случаи успешного выполнения гемипельвэктомии у детей (в том числе младенцев) с врождёнными опухолями (например, саркомой Юинга).
• В 2010-х годах в мире начали внедряться технологии 3D-моделирования и 3D-печати для предоперационного планирования и изготовления индивидуальных имплантатов, что позволяет в некоторых случаях выполнять более щадящие варианты операций (внутреннюю гемипельвэктомию с сохранением конечности).

Источники

• Клинические рекомендации «Злокачественные новообразования костей и мягких тканей конечностей и туловища» (Ассоциация онкологов России, 2020).
• Учебник «Хирургические болезни» под редакцией В. С. Савельева, В. А. Кубышкина, 2018.
• Monograph «Hemipelvectomy: Surgical Technique and Outcomes» by R. J. O’Keefe, 2015.
• Статья «Hemipelvectomy: A 40-Year Experience» в журнале Journal of Surgical Oncology, 2012.
• Материалы Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н. Н. Блохина (Москва).