Гумма

Гумма — это плотное, ограниченное образование в тканях организма, возникающее на поздних стадиях третичного сифилиса и относящееся к проявлениям сифилитического гуммозного поражения. Гумма представляет собой хроническую гранулему, склонную к распаду и изъязвлению, с последующим образованием рубцов. В международной классификации болезней (МКБ-10) гуммы кодируются в рубрике A52.3 (нейросифилис с гуммами) и A52.7 (другие проявления позднего сифилиса). В современной клинической практике в развитых странах гуммы встречаются крайне редко благодаря эффективной антибиотикотерапии на ранних стадиях сифилиса, однако в регионах с ограниченным доступом к медицинской помощи и в группах риска случаи заболевания продолжают регистрироваться.

Этиология и патогенез

Гумма является результатом длительного течения сифилитической инфекции, вызванной бледной трепонемой (Treponema pallidum). Заболевание развивается через 3–15 лет после первичного заражения, при отсутствии адекватного лечения или при его недостаточности. В основе патогенеза лежит иммунный ответ организма на сохраняющиеся в тканях трепонемы, которые, несмотря на частичную элиминацию, остаются жизнеспособными. Формирование гуммы связано с развитием реакции гиперчувствительности замедленного типа, приводящей к образованию грануляционной ткани с последующим некрозом в центре очага.

Факторы, способствующие развитию

• Нелеченый или недолеченный первичный и вторичный сифилис.
• Снижение иммунитета (хронические заболевания, ВИЧ-инфекция, алкоголизм, наркомания).
• Пожилой возраст.
• Нарушение режима антибиотикотерапии на ранних стадиях.

Клиническая картина

Гуммы могут поражать практически любые органы и ткани, однако наиболее часто встречаются кожные, костные и висцеральные формы. Клинически гумма представляет собой безболезненный или малоболезненный узел плотноэластической консистенции, размером от 0,5 до 5 см и более. Кожа над узлом вначале не изменена, затем приобретает синюшно-багровый оттенок. В центре узла происходит размягчение и распад с образованием гуммозной язвы — кратерообразного дефекта с отвесными краями и дном, покрытым грязно-желтым некротическим налетом. Отделяемое скудное, серозно-гнойное. После заживления формируется втянутый звездчатый рубец.

Локализация и виды гумм

Кожные гуммы

Наиболее распространенная форма. Чаще всего локализуются на коже голеней, предплечий, спины, лица, волосистой части головы. Могут быть одиночными или множественными. Характерно медленное течение (от нескольких недель до месяцев) без выраженной общей реакции организма.

Костные гуммы

Поражают плоские и длинные трубчатые кости, а также кости черепа. Проявляются болями, усиливающимися по ночам, локальной припухлостью, деформацией кости. При рентгенологическом исследовании выявляются очаги деструкции с периостальной реакцией. Типичная локализация — большеберцовая кость, ключица, грудина, кости носа и твердого неба. Разрушение костной ткани может приводить к перфорации неба, деформации носа («седловидный нос»).

Висцеральные гуммы

Поражение внутренних органов встречается реже, но представляет наибольшую опасность. Наиболее часто поражаются:

• Печень: гуммозный гепатит, цирроз печени, увеличение органа, желтуха.
• Сердечно-сосудистая система: сифилитический аортит, аневризма аорты, поражение коронарных артерий.
• Нервная система: нейросифилис с гуммами головного и спинного мозга (менинговаскулярный сифилис, гуммы мозга, спинная сухотка).
• Легкие: гуммозный пневмонит, абсцесс легкого.
• Почки: гуммозный нефрит, амилоидоз.
• Яички: гуммозный орхит, увеличение яичка, безболезненное.

Гуммы слизистых оболочек

Поражение слизистой оболочки носа, глотки, твердого неба, языка. Характерно образование язв с плотными краями, склонных к перфорации. При поражении носа возможно разрушение костной и хрящевой перегородки с формированием седловидной деформации.

Диагностика

Диагноз гуммы устанавливается на основании клинической картины, данных анамнеза (наличие сифилиса в прошлом), результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные методы

• Серологические реакции: нетрепонемные тесты (RW, VDRL, RPR) — положительны в 70–80% случаев, но могут быть отрицательными при поздних формах; трепонемные тесты (РИФ, ИФА, Иммуноблот, РПГА) — положительны практически всегда, подтверждают наличие сифилитической инфекции.
• Микроскопия: выявление бледной трепонемы в отделяемом язвы или в биоптате (при свежих гуммах) — редко информативно.
• ПЦР: обнаружение ДНК Treponema pallidum в биопсийном материале — высокочувствительный метод, но не всегда доступен.
• Гистологическое исследование: биопсия гуммы выявляет характерную картину — центральный некроз, окруженный зоной грануляционной ткани с плазматическими клетками, лимфоцитами, эпителиоидными клетками и единичными гигантскими клетками Лангерганса. В стенках сосудов — эндартериит.

Инструментальные методы

• Рентгенография: при костных гуммах — очаги деструкции, периостит.
• УЗИ: при висцеральных гуммах — выявление очаговых образований в печени, селезенке, почках.
• КТ, МРТ: при гуммах головного мозга, спинного мозга, внутренних органов — детальная визуализация очагов.
• Эхокардиография: при подозрении на сифилитический аортит.

Дифференциальная диагностика

Гуммы необходимо отличать от:

• Туберкулеза кожи (скрофулодерма, туберкулезная волчанка).
• Лепры (лепроматозные узлы).
• Актиномикоза.
• Злокачественных новообразований (базально-клеточный рак, плоскоклеточный рак, лимфома).
• Саркоидоза.
• Глубоких микозов.
• Язвенного васкулита.
• Сифилитических гумм других локализаций (например, гумма печени — с гепатоцеллюлярной карциномой).

Лечение

Лечение гумм проводится в условиях специализированного дерматовенерологического стационара. Основной метод — этиотропная антибиотикотерапия, направленная на уничтожение бледной трепонемы. Схемы лечения разработаны и утверждены клиническими рекомендациями Минздрава России.

Основные препараты

• Пенициллин (бензилпенициллин, прокаин-пенициллин, бензатин-бензилпенициллин) — препарат выбора. Курс лечения длительный (до 4–6 недель и более) в высоких дозах.
• При аллергии к пенициллинам — цефтриаксон, доксициклин, тетрациклин, эритромицин (менее эффективны).
• При нейросифилисе — внутривенное введение пенициллина в течение 10–14 дней, затем продолжение терапии.

Хирургическое лечение

Показано при:

• Крупных гуммах, не поддающихся консервативной терапии.
• Угрозе перфорации полых органов (небо, нос).
• Сдавлении жизненно важных структур (головной мозг, спинной мозг).
• Развитии осложнений (абсцесс, кровотечение).

Профилактика реакции Яриша-Герксгеймера

При начале лечения возможно обострение симптомов (лихорадка, усиление болей, увеличение гумм) — реакция на массовую гибель трепонем. Для ее предотвращения назначают преднизолон или другие кортикостероиды за 1–2 дня до начала антибиотикотерапии.

Диспансерное наблюдение

После завершения лечения пациенты находятся на диспансерном учете у дерматовенеролога в течение 3–5 лет с регулярным серологическим контролем (каждые 3–6 месяцев). Критерии излечения — стойкая негативация серологических реакций.

Прогноз

При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Гуммы постепенно рассасываются, язвы заживают с образованием рубцов. Однако уже сформировавшиеся деструктивные изменения костей, внутренних органов и нервной системы могут быть необратимыми. При отсутствии лечения гуммы прогрессируют, приводя к тяжелым осложнениям (перфорация неба, разрушение носа, аневризма аорты, параличи, слабоумие) и летальному исходу.

Исторические сведения

Термин «гумма» происходит от латинского gummi (камедь, смола) — из-за внешнего сходства разреза гуммы с камедью. В XIX — начале XX века гуммы были одним из наиболее частых проявлений третичного сифилиса, поражая до 30–40% нелеченых больных. С внедрением в 1940-х годах пенициллина заболеваемость резко снизилась. В России в 1990-е годы, в связи с эпидемией сифилиса, число случаев гуммозного сифилиса временно возросло, но в настоящее время вновь находится на низком уровне.

Профилактика

Профилактика гумм сводится к своевременному выявлению и полноценному лечению ранних стадий сифилиса. Меры включают:

• Обязательное серологическое обследование при подозрении на сифилис, при беременности, перед операциями, при поступлении на работу в декретированные группы.
• Лечение половых партнеров.
• Санитарно-просветительная работа среди населения.
• Контроль за соблюдением схем лечения и диспансерного наблюдения.

Источники

1. Клинические рекомендации «Сифилис», утвержденные Минздравом России (2020).
2. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных сифилисом (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2016).
3. Кожные и венерические болезни: руководство для врачей / под ред. Ю.К. Скрипкина, В.Н. Мордовцева, В.А. Молочкова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
4. Иванов О.Л., Кочергин Н.Г. Дерматовенерология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
5. ВОЗ. Руководство по лечению инфекций, передаваемых половым путем (2016).