Сифилис

Сифилис — это хроническое системное венерическое инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Treponema pallidum (бледная трепонема), характеризующееся волнообразным течением с последовательной сменой стадий, поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Заболевание относится к группе инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), и без лечения может приводить к необратимым поражениям организма и летальному исходу.

История

Происхождение и первые упоминания

Существует несколько гипотез о происхождении сифилиса. Наиболее распространённая — «колумбова теория»: предполагается, что болезнь была завезена в Европу командой Христофора Колумба из Нового Света после 1493 года. Первая задокументированная эпидемия сифилиса разразилась в 1494–1495 годах в Неаполе во время войны французского короля Карла VIII. Войска наёмников распространили инфекцию по всей Европе, что привело к пандемии. В России первые описания болезни относятся к XVI веку, а в XVIII веке сифилис получил широкое распространение.

Этимология названия

Название «сифилис» происходит от поэмы «Syphilis sive morbus gallicus» («Сифилис, или Французская болезнь»), написанной в 1530 году итальянским врачом и поэтом Джироламо Фракасторо. Главный герой поэмы — пастух Сифилус, наказанный богами за непочтение. Ранее болезнь называли «французской» (во Франции — «итальянской» или «испанской»), «люэс» (от лат. lues — зараза), «гланд» (в русской народной терминологии).

Развитие методов лечения

До XX века основными методами лечения были ртутные втирания (меркуриализм), использование йодистых препаратов, а также каломели и сулемы. Эти методы были токсичны и малоэффективны. В 1905 году немецкие учёные Фриц Шаудин и Эрих Гофман открыли возбудителя — Treponema pallidum. В 1906 году Август фон Вассерман разработал серологическую реакцию для диагностики (реакция Вассермана). Прорыв в терапии произошёл в 1943 году, когда пенициллин был впервые успешно применён для лечения сифилиса. С тех пор пенициллин остаётся препаратом первого выбора.

Этиология и патогенез

Возбудитель

Возбудителем является бледная трепонема (Treponema pallidum подвида pallidum) — грамотрицательная спирохета, имеющая спиралевидную форму (8–14 равномерных завитков). Бактерия неустойчива во внешней среде: погибает при нагревании до 55 °C в течение 15 минут, при высыхании, под действием дезинфицирующих средств. Однако способна длительно сохраняться во влажных биологических жидкостях (кровь, сперма, ликвор).

Пути передачи

Основной путь передачи — половой (через микротравмы кожи и слизистых оболочек). Возможны также:

• Трансплацентарный (от матери к плоду — врождённый сифилис);
• Гемоконтактный (при переливании крови, использовании нестерильных шприцев);
• Бытовой (крайне редко — при тесном контакте с открытыми высыпаниями больного, через предметы обихода);
• Профессиональный (у медицинских работников при контакте с инфицированным материалом).

Патогенез

После внедрения трепонемы в организм начинается её размножение в месте входных ворот. В течение инкубационного периода (в среднем 3–4 недели) бактерии распространяются по лимфатической системе. Затем развивается первичный аффект (твёрдый шанкр). Без лечения трепонемы гематогенно диссеминируют, вызывая вторичные проявления. Иммунный ответ организма не приводит к полной элиминации возбудителя — формируется хроническая персистирующая инфекция с периодами обострения и латентности.

Классификация

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют следующие формы сифилиса:

По стадиям

• Первичный сифилис (A51.0–A51.2) — характеризуется появлением твёрдого шанкра и регионарным лимфаденитом.
• Вторичный сифилис (A51.3–A51.4) — генерализованные высыпания на коже и слизистых, поражение внутренних органов.
• Третичный сифилис (A52.0–A52.3) — образование гумм, необратимые поражения нервной и сердечно-сосудистой систем.
• Скрытый (латентный) сифилис (A51.5, A52.8) — отсутствие клинических проявлений при положительных серологических реакциях.
• Врождённый сифилис (A50) — заражение плода от больной матери.

По срокам

• Ранний сифилис — давность заболевания до 2 лет (включает первичный, вторичный и ранний скрытый).
• Поздний сифилис — давность более 2 лет (третичный, поздний скрытый).

Клиническая картина

Первичный сифилис

Инкубационный период составляет от 9 до 90 дней (в среднем 21 день). Первый симптом — твёрдый шанкр (безболезненная эрозия или язва с плотным инфильтратом в основании, диаметром 0,5–2 см), возникающий в месте внедрения возбудителя. Чаще всего локализуется на половых органах, но может быть экстрагенитальным (ротовая полость, прямая кишка, пальцы рук). Через 5–8 дней после появления шанкра увеличиваются регионарные лимфатические узлы (регионарный склераденит). Шанкр заживает самостоятельно через 3–6 недель, оставляя нежный рубец.

Вторичный сифилис

Начинается через 6–8 недель после заражения и характеризуется:

• Розеолёзной сыпью (пятнистые высыпания бледно-розового цвета, не сливающиеся, не зудящие);
• Папулёзными высыпаниями (узелки красно-медного цвета, часто на ладонях и подошвах);
• Пустулёзными элементами (гнойнички — редко);
• Сифилитической лейкодермой («ожерелье Венеры» — депигментация на шее);
• Сифилитической алопецией (очаговое или диффузное выпадение волос);
• Поражением слизистых оболочек (сифилиды горла, энантема);
• Общими симптомами (лихорадка, головная боль, артралгии, генерализованная лимфаденопатия).

Без лечения симптомы могут исчезать (латентная фаза) и рецидивировать в течение 2–4 лет.

Третичный сифилис

Развивается через 3–15 лет после заражения у 15–30% нелеченых пациентов. Характеризуется:

• Гуммозными поражениями (крупные узлы, распадающиеся с образованием язв и грубых рубцов) — кожа, кости, печень, мозг;
• Бугорковым сифилидом (группы мелких плотных элементов);
• Поражением сердечно-сосудистой системы (сифилитический аортит, аневризма аорты, недостаточность аортального клапана);
• Нейросифилисом (менингит, менинговаскулярный сифилис, спинная сухотка, прогрессивный паралич).

Врождённый сифилис

Передаётся трансплацентарно от больной матери. Различают ранний (до 2 лет) и поздний (после 2 лет) врождённый сифилис. Проявления: сифилитическая пузырчатка, остеохондрит, «сабельные голени», глухота, кератит, седловидный нос, триада Гетчинсона (кератит, глухота, зубы Гетчинсона). Без лечения приводит к тяжёлым инвалидизирующим состояниям.

Диагностика

Лабораторные методы

• Тёмнопольная микроскопия — выявление трепонем в отделяемом шанкра, эрозий, пунктате лимфоузлов (на ранних стадиях).
• Серологические реакции:
• Нетрепонемные тесты (скрининговые): реакция Вассермана (RW), RPR (быстрый плазменный реагин), VDRL. Используются для массовых обследований и контроля эффективности лечения.
• Трепонемные тесты (подтверждающие): РИФ (реакция иммунофлюоресценции), РПГА (реакция пассивной гемагглютинации), ИФА (иммуноферментный анализ), иммуноблоттинг. Позволяют подтвердить диагноз при ложноположительных нетрепонемных тестах.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — выявление ДНК трепонемы в биологических образцах.
• Исследование ликвора — обязательно при подозрении на нейросифилис (цитоз, белок, серологические реакции).

Инструментальные методы

Для оценки поражения внутренних органов применяют УЗИ, МРТ, КТ, ЭхоКГ, рентгенографию костей.

Лечение

Основные принципы

Лечение сифилиса проводится только под контролем врача-дерматовенеролога. Препаратом выбора остаётся бензилпенициллин (пенициллин G) в различных формах (водорастворимый, новокаиновая соль, дюрантные формы — бициллин). При аллергии на пенициллин используют цефтриаксон, доксициклин, тетрациклин, эритромицин (с учётом чувствительности).

Схемы лечения

• Первичный и вторичный сифилис — однократное введение бициллина-1 (2,4 млн ЕД) или курс водорастворимого пенициллина (14–28 дней).
• Ранний скрытый сифилис — курс пенициллина (14–21 день).
• Поздний скрытый и третичный сифилис — более длительные курсы (21–28 дней), часто с повторными циклами.
• Нейросифилис — внутривенное введение больших доз водорастворимого пенициллина (10–14 дней).
• Врождённый сифилис — курс пенициллина в дозах, рассчитанных на массу тела.

Контроль излеченности

После завершения терапии пациенты находятся на диспансерном учёте от 1 года до 3 лет (в зависимости от стадии). Критерии излечения: отрицательные нетрепонемные тесты (RPR, RW) через 6–12 месяцев после лечения, отсутствие клинических рецидивов.

Профилактика

Общественная профилактика

• Обязательное обследование беременных на сифилис (трёхкратно за беременность);
• Скрининг доноров крови;
• Санитарно-просветительная работа среди населения;
• Обязательное лечение половых партнёров больных сифилисом.

Индивидуальная профилактика

• Использование барьерных методов контрацепции (презервативы) при всех видах половых контактов;
• Избегание случайных половых связей;
• При подозрении на заражение — экстренная профилактика (однократное введение пенициллина в первые 2–3 часа после контакта).

Эпидемиология

Сифилис остаётся глобальной проблемой здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире регистрируется около 6–7 миллионов новых случаев заболевания. В России заболеваемость сифилисом резко возросла в 1990-е годы (до 277 случаев на 100 тыс. населения в 1997 году), затем снизилась благодаря государственным программам (в 2020-е годы — около 10–15 случаев на 100 тыс.). Высокая заболеваемость сохраняется в странах Африки к югу от Сахары, Юго-Восточной Азии и Латинской Америки.

Осложнения

Без лечения сифилис может приводить к:

• Необратимому поражению сердечно-сосудистой системы (аневризма аорты, разрыв аорты);
• Тяжёлым неврологическим нарушениям (параличи, деменция, атрофия зрительного нерва, слепота);
• Деструкции костей и суставов;
• Врождённым уродствам у детей;
• Повышению риска заражения ВИЧ-инфекцией (сифилитические язвы облегчают проникновение вируса).

Источники

1. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных сифилисом (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020).
2. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Глобальные данные по ИППП, 2023.
3. МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра).
4. Кожные и венерические болезни: руководство для врачей / под ред. Ю. К. Скрипкина. — М.: Медицина, 2011.
5. Аковбян В. А., Прохоренков В. И. Сифилис: современное состояние проблемы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
6. Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» от 30.03.1995 № 38-ФЗ (в части профилактики ИППП).