Хроническая депрессия как расстройство¶

Хроническая депрессия (в современной классификации — персистирующее депрессивное расстройство, ПДР; ранее — дистимия) — это длительно текущее расстройство настроения, при котором подавленное состояние сохраняется большую часть дня на протяжении не менее двух лет у взрослых (у детей и подростков — не менее одного года). В отличие от эпизодической большой депрессии, где периоды болезни чередуются со светлыми промежутками, хроническая депрессия отличается непрерывным или почти непрерывным течением и меньшей выраженностью отдельных симптомов при их устойчивости.

¶История изучения

Термин «дистимия» ввёл в психиатрический оборот в конце XIX века немецкий психиатр Эмиль Крепелин, обозначив им стойкие нарушения настроения без психотических проявлений. Долгое время дистимию рассматривали как «невротическую депрессию» или «депрессивный невроз», противопоставляя её тяжёлым эндогенным психозам.

В американском руководстве DSM-III (1980) дистимия была выделена в самостоятельную диагностическую категорию. В DSM-IV (1994) её дополнили подтипами: раннее и позднее начало, с атипичными чертами. В DSM-5 (2013) дистимию и хроническую форму большого депрессивного расстройства объединили под общим названием «персистирующее депрессивное расстройство». Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) также использует понятие длительного депрессивного эпизода и дистимического расстройства.

В отечественной психиатрии традиция изучения затяжных депрессий связана с работами советских и российских клиницистов, исследовавших вялотекущие и «маскированные» формы аффективных нарушений.

¶Симптомы

Для постановки диагноза необходимо сочетание подавленного настроения с дополнительными признаками, которые наблюдаются постоянно или большую часть времени:

снижение аппетита или переедание;
бессонница либо повышенная сонливость;
упадок сил, быстрая утомляемость;
заниженная самооценка, чувство безнадёжности;
трудности с концентрацией, нерешительность;
пессимистический взгляд на будущее.

Симптомы не достигают порога тяжёлого эпизода, но сохраняются годами. Больные нередко описывают состояние как «серую жизнь», «постоянную усталость», утрату интереса к прежним занятиям. Из-за стёртости картины расстройство часто не распознаётся ни самим человеком, ни окружающими.

¶Распространённость и факторы риска

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, от хронических форм депрессии страдает значительная доля населения мира; в течение жизни ПДР выявляется примерно у 3–6 % взрослых. Женщины обращаются за помощью чаще мужчин, что связывают как с биологическими, так и с социальными факторами.

К предрасполагающим факторам относят:

наследственную отягощённость аффективными расстройствами;
хронический стресс, тяжёлые утраты, длительные конфликты;
сопутствующие соматические и неврологические заболевания;
злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами;
особенности личности — склонность к тревожности, перфекционизм.

¶Диагностика

Диагноз ставит врач-психиатр или психотерапевт на основании клинической беседы, сбора анамнеза и стандартизированных шкал (например, шкала Гамильтона, опросник Бека). Важно исключить соматические причины подавленности: гипотиреоз, анемию, дефицит витамина D и группы B, последствия приёма лекарств. Дифференциальную диагностику проводят с биполярным расстройством, тревожными и личностными расстройствами, посттравматическим стрессовым расстройством.

Ключевой критерий — длительность: не менее двух лет непрерывного течения у взрослых. Периоды относительного облегчения не должны превышать двух месяцев подряд.

¶Лечение

Терапия хронической депрессии, как правило, комплексная и длительная.

Психотерапия. Наиболее изучены когнитивно-поведенческая терапия, помогающая изменить негативные мыслительные схемы, и межличностная терапия, ориентированная на отношения и социальные роли. При длительном течении применяют также схема-терапию и терапию принятия и ответственности.

Медикаменты. Используют антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, серотонина и норадреналина и другие группы. При хронических формах эффект нередко наступает медленнее, чем при острых эпизодах, поэтому курс может продолжаться месяцами и годы. Назначение и отмена препаратов проводятся только врачом.

Дополнительные методы. Применяют физическую активность, нормализацию сна, светотерапию, при тяжёлых и резистентных случаях — электросудорожную терапию. Важна работа с сопутствующими заболеваниями и зависимостями.

Хроническая депрессия снижает качество жизни, работоспособность и социальную активность, повышает риск инвалидизации и суицидального поведения. Без лечения расстройство может длиться десятилетиями, а на его фоне нередко развивается тяжёлый депрессивный эпизод.

Раннее выявление и адекватная терапия улучшают прогноз. В России помощь оказывают психоневрологические диспансеры, кабинеты психотерапевтов, а также кризисные службы; существуют бесплатные телефоны доверия. Просвещение населения и снижение стигмы вокруг психических расстройств остаются важными задачами, поскольку многие пациенты годами не обращаются за профессиональной помощью.

Источники: DSM-5; МКБ-11; материалы Всемирной организации здравоохранения; публикации по психиатрии под редакцией отечественных авторов.