Дистимия: хроническое расстройство настроения¶

Дистимия (от др.-греч. δυσ- — приставка, означающая затруднение, отклонение от нормы, и θυμός — «дух, настроение»; также — дистимическое расстройство, стойкое лёгкое депрессивное расстройство) — это хроническое психическое расстройство, относящееся к группе аффективных расстройств (расстройств настроения). Ключевой характеристикой дистимии является длительное (в течение нескольких лет) сниженное настроение, которое, однако, не достигает выраженности и глубины, характерной для большого депрессивного эпизода. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) дистимия кодируется как F34.1, а в DSM-5 (Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам) — как персистирующее депрессивное расстройство, которое объединяет дистимию и хроническую большую депрессию.

¶История изучения

Впервые термин «дистимия» был предложен немецким психиатром Карлом Людвигом Кальбаумом в XIX веке для описания состояний с хронически пониженным настроением. Однако в современном значении этот термин вошёл в психиатрическую номенклатуру в 1970-х годах благодаря работам американского психиатра Роберта Спитцера, который использовал его для обозначения «невротической депрессии» — состояния, которое ранее описывалось как депрессивный невроз. В DSM-III (1980) дистимия была выделена в отдельную диагностическую категорию. В МКБ-10, принятой Всемирной организацией здравоохранения в 1990 году, дистимия также получила официальный статус.

¶Клиническая картина

Основным проявлением дистимии является устойчивое, практически ежедневное подавленное настроение, которое наблюдается на протяжении не менее двух лет у взрослых (для детей и подростков — не менее одного года). При этом периоды относительно нормального настроения, если они возникают, длятся не более двух месяцев подряд.

¶Симптомы

Для постановки диагноза, помимо сниженного настроения, у пациента должны наблюдаться как минимум два из следующих симптомов:

• снижение или повышение аппетита;
• бессонница или повышенная сонливость (гиперсомния);
• упадок сил, хроническая усталость;
• снижение самооценки, чувство неуверенности в себе;
• трудности с концентрацией внимания и принятием решений;
• чувство безнадёжности, пессимистическая оценка будущего.

Важной особенностью дистимии является то, что пациенты часто субъективно воспринимают своё состояние не как болезнь, а как «черту характера» или «обычный образ жизни». Они могут годами не обращаться за помощью, считая, что «просто так устроены». В отличие от большого депрессивного расстройства, при дистимии реже встречаются выраженные психомоторные нарушения (заторможенность или ажитация), суицидальные мысли и идеи, а также соматические жалобы, хотя и те и другие могут присутствовать.

¶Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз дистимии устанавливается врачом-психиатром на основании клинического интервью. Важно отличать дистимию от:

• Большого депрессивного расстройства (рекуррентной депрессии): при дистимии симптоматика менее выражена, но продолжительность значительно больше. При этом у пациентов с дистимией нередко случаются эпизоды большой депрессии — такое состояние называется «двойной депрессией».
• Циклотимии: при циклотимии наблюдаются колебания настроения от субдепрессивных до гипоманиакальных состояний, тогда как при дистимии настроение стабильно снижено без периодов повышения.
• Астенического синдрома и соматических заболеваний (например, гипотиреоза), которые могут имитировать депрессивную симптоматику.
• Расстройств личности, при которых сниженное настроение может быть частью личностной структуры.

¶Распространённость и факторы риска

Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространённость дистимии в общей популяции составляет от 2 до 6 %. Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин (примерно в 2–3 раза). Средний возраст начала заболевания — около 20–25 лет, однако дистимия может начинаться и в детском возрасте, и в пожилом.

К факторам риска относятся:

• наследственная отягощённость по аффективным расстройствам;
• неблагоприятные психосоциальные факторы (хронический стресс, низкий социально-экономический статус);
• определённые личностные особенности (тревожность, пессимизм, склонность к руминации — навязчивому «пережёвыванию» негативных мыслей);
• наличие хронических соматических заболеваний.

¶Лечение

Лечение дистимии требует комплексного подхода и, как правило, длительного времени. Основными направлениями являются психофармакотерапия и психотерапия.

¶Фармакотерапия

Для лечения дистимии применяются антидепрессанты, преимущественно из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), например флуоксетин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам. Также используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), такие как венлафаксин и дулоксетин. В ряде случаев применяются препараты других групп (миртазапин, бупропион). Эффективность терапии оценивается не ранее чем через 4–6 недель от начала приёма. Лечение обычно длительное — от нескольких месяцев до года и более, с постепенной отменой препарата под контролем врача.

¶Психотерапия

Наиболее доказанную эффективность при дистимии имеют когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и интерперсональная терапия. КПТ направлена на выявление и коррекцию негативных автоматических мыслей и дисфункциональных убеждений, поддерживающих подавленное настроение. Психотерапия может применяться как самостоятельно (при лёгкой степени расстройства), так и в сочетании с медикаментозным лечением, что обычно даёт лучший результат, чем каждый метод по отдельности.

¶Прогноз и качество жизни

Дистимия — хроническое заболевание, и полное выздоровление без лечения наступает редко. Однако при адекватной и своевременной терапии у большинства пациентов удаётся достичь значительного улучшения состояния — ремиссии, которая может длиться годами. Без лечения дистимия существенно снижает качество жизни: страдает социальная активность, профессиональная реализация, межличностные отношения. Пациенты с дистимией имеют повышенный риск развития большого депрессивного эпизода, тревожных расстройств и зависимостей (алкоголизм, наркомания). В связи с хроническим течением и поздней обращаемостью дистимия представляет собой серьёзную медико-социальную проблему.

¶Источники

• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел F34.
• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, 2013.
• Смулевич А. Б. «Депрессии при соматических и психических заболеваниях». — М.: Медицинское информационное агентство, 2007.
• Клиническая психиатрия / под ред. Т. Б. Дмитриевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 1998.