Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий. Заболевание является одной из основных причин смертности и инвалидности в индустриально развитых странах, включая Россию. В основе патогенеза ИБС лежит несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой по коронарным сосудам.

Этиология

Основной причиной развития ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Атеросклеротическая бляшка сужает просвет сосуда, что приводит к ишемии миокарда при физической или эмоциональной нагрузке. При осложнении бляшки (разрыв, эрозия, внутрибляшечное кровоизлияние) происходит тромбоз, который может полностью перекрыть просвет артерии, вызывая острый коронарный синдром.

Факторы риска

Факторы риска делятся на модифицируемые (изменяемые) и немодифицируемые.

К немодифицируемым относятся:

• Возраст (риск возрастает у мужчин старше 45 лет, у женщин старше 55 лет).
• Мужской пол.
• Наследственная предрасположенность (наличие ИБС у близких родственников мужского пола до 55 лет, женского — до 65 лет).

К модифицируемым факторам относятся:

• Дислипидемия (повышение уровня общего холестерина, липопротеинов низкой плотности).
• Артериальная гипертензия.
• Курение.
• Сахарный диабет.
• Ожирение (особенно абдоминальное).
• Низкая физическая активность (гиподинамия).
• Хронический стресс.
• Нерациональное питание (избыток насыщенных жиров и простых углеводов).

Классификация

Существует несколько классификаций ИБС. Наиболее широко в клинической практике применяется классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и классификация Канадского кардиологического общества (CCS, для стенокардии напряжения).

Клинические формы

Клинические формы ИБС включают:

• Внезапная сердечная смерть (первичная остановка кровообращения).
• Стенокардия (стабильная, нестабильная, вазоспастическая).
• Инфаркт миокарда (с подъемом сегмента ST и без подъема).
• Постинфарктный кардиосклероз.
• Нарушения сердечного ритма (аритмии).
• Сердечная недостаточность.
• Безболевая (немая) ишемия миокарда.

Функциональные классы стабильной стенокардии (CCS)

Классификация основана на толерантности к физической нагрузке:

• I функциональный класс (ФК): обычная физическая нагрузка (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает приступов. Боли возникают только при значительной или продолжительной нагрузке.
• II ФК: небольшое ограничение привычной активности. Приступы возникают при ходьбе на расстояние более 500 метров по ровной местности, при подъеме по лестнице выше одного этажа.
• III ФК: выраженное ограничение физической активности. Приступы возникают при ходьбе на расстояние от 100 до 500 метров, при подъеме на один этаж.
• IV ФК: приступы возникают при минимальной нагрузке (ходьба до 100 метров) или в покое.

Патогенез

Ключевым звеном патогенеза является атеротромбоз коронарных артерий. Атеросклеротическая бляшка механически препятствует кровотоку. При снижении перфузионного давления ниже критического уровня развивается ишемия зоны миокарда, кровоснабжаемой пораженной артерией. Ишемия приводит к нарушению сократительной функции кардиомиоцитов, изменению их метаболизма (переход на анаэробный гликолиз) и электрической нестабильности. Длительная ишемия (более 20-30 минут) вызывает необратимые повреждения клеток — некроз (инфаркт миокарда).

Клиническая картина

Основным симптомом ИБС является боль или дискомфорт в грудной клетке (стенокардия). Типичный приступ стенокардии характеризуется:

• Локализация: за грудиной или слева от неё.
• Характер: давящий, сжимающий, жгучий.
• Иррадиация: в левое плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть, шею.
• Провокация: физическая нагрузка, эмоциональный стресс, холод, обильная еда.
• Длительность: от 2-5 до 15-20 минут.
• Купирование: прекращение нагрузки, приём нитроглицерина (через 1-3 минуты).

При инфаркте миокарда боль более интенсивная, длится более 20 минут, не купируется нитроглицерином, может сопровождаться холодным потом, одышкой, страхом смерти. У части пациентов (особенно у пожилых, женщин, больных сахарным диабетом) течение может быть атипичным или безболевым (одышка, слабость, тошнота).

Диагностика

Диагностика ИБС основывается на оценке жалоб, анамнеза, данных инструментальных и лабораторных методов.

Инструментальные методы

• Электрокардиография (ЭКГ): в покое и с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест). Позволяет выявить признаки ишемии (изменения сегмента ST и зубца T), нарушения ритма и проводимости, перенесенный инфаркт.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): оценивает сократительную способность миокарда, наличие зон гипокинеза, акинеза, функцию клапанов, наличие тромбов или жидкости в полости перикарда.
• Холтеровское мониторирование (СМАД): суточная запись ЭКГ для выявления ишемии, аритмий, связи симптомов с активностью.
• Коронарная ангиография: «золотой стандарт» диагностики. Инвазивный рентгеноконтрастный метод, позволяющий визуализировать степень и локализацию стенозов коронарных артерий, решающий вопрос о необходимости стентирования или шунтирования.
• Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) с контрастированием: позволяет оценить перфузию миокарда и выявить рубцовые изменения.
• Компьютерная томография (КТ) коронарных артерий: неинвазивная оценка кальциноза и стенозов (обычно при низкой и средней вероятности ИБС).

Лабораторные методы

• Липидный профиль (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды).
• Уровень глюкозы в крови.
• Высокочувствительный С-реактивный белок (маркер воспаления).
• Тропонины I и T (при подозрении на инфаркт миокарда — высокоспецифичные маркеры некроза кардиомиоцитов).

Лечение

Лечение ИБС направлено на устранение симптомов, предотвращение прогрессирования атеросклероза, улучшение прогноза и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.

Медикаментозная терапия

Включает следующие группы препаратов:

• Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (аспирин), клопидогрел — для профилактики тромбозов.
• Статины: аторвастатин, розувастатин — для снижения уровня холестерина и стабилизации атеросклеротических бляшек.
• Бета-адреноблокаторы: метопролол, бисопролол — урежают частоту сердечных сокращений, снижают потребность миокарда в кислороде.
• Антагонисты кальция: амлодипин, верапамил — расширяют коронарные артерии, снижают артериальное давление.
• Нитраты: нитроглицерин (короткого действия для купирования приступов), изосорбида динитрат (длительного действия для профилактики).
• Ингибиторы АПФ/сартаны: эналаприл, лизиноприл, вальсартан — контролируют артериальное давление, предотвращают ремоделирование сердца.
• Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2): дапаглифлозин, эмпаглифлозин — снижают сердечно-сосудистую смертность у пациентов с сахарным диабетом и/или сердечной недостаточностью.

Эндоваскулярное лечение

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или стентирование. Через бедренную или лучевую артерию под рентген-контролем в суженный участок артерии устанавливается стент (металлический каркас, часто с лекарственным покрытием), который восстанавливает просвет сосуда. Используется при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда, а также при стабильной стенокардии высоких функциональных классов.

Хирургическое лечение

Аортокоронарное шунтирование (АКШ). Операция на открытом сердце: создаётся шунт из собственных сосудов пациента (большая подкожная вена бедра, внутренняя грудная артерия) в обход поражённого участка артерии. Показана при многососудистом поражении, поражении ствола левой коронарной артерии, диабете, невозможности стентирования.

Профилактика

Первичная профилактика направлена на предупреждение развития атеросклероза. Вторичная профилактика (у пациентов с уже установленной ИБС) включает:

• Полный отказ от курения.
• Рациональное питание (диета с низким содержанием насыщенных жиров, соли, сахара; достаточное потребление овощей, фруктов, рыбы, цельнозерновых продуктов).
• Регулярная физическая активность (не менее 150 минут в неделю аэробной нагрузки средней интенсивности).
• Контроль артериального давления (целевой уровень < 130/80 мм рт. ст.).
• Контроль гликемии (при сахарном диабете).
• Достижение целевых уровней липидов (ЛПНП < 1,4 ммоль/л при высоком риске).
• Поддержание нормальной массы тела (индекс массы тела < 25 кг/м²).
• Медикаментозная терапия (статины, антиагреганты, бета-блокаторы и др. по назначению врача).

Прогноз

Прогноз при ИБС определяется многими факторами: возрастом, полом, функцией левого желудочка, распространенностью и тяжестью коронарного атеросклероза, эффективностью лечения, приверженностью пациента к терапии, наличием сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая болезнь почек, сердечная недостаточность). Современные методы лечения позволяют значительно улучшить качество жизни, замедлить прогрессирование заболевания и снизить смертность. Однако ИБС остаётся хроническим заболеванием, требующим пожизненного наблюдения и контроля врача.

Источники

• Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца». Российское кардиологическое общество, 2024.
• Клинические рекомендации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество, 2020.
• Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество, 2020.
• Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th Edition. Elsevier, 2021.
• Шляхто Е.В., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др. Кардиология. Национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.