Исследование TAILORx

Исследование TAILORx — это крупное международное клиническое исследование, направленное на оценку эффективности адъювантной химиотерапии у пациентов с ранним гормон-положительным (HR+), HER2-отрицательным раком молочной железы без поражения лимфатических узлов. Исследование проводилось под эгидой Национального института рака США (NCI) и возглавлялось Альянсом клинических исследований в онкологии (Alliance for Clinical Trials in Oncology). Основной целью TAILORx было определение того, какие пациентки могут безопасно отказаться от химиотерапии, получая только эндокринную терапию, на основе результатов геномного теста Oncotype DX.

История и предпосылки

Рак молочной железы является одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний среди женщин. В начале XXI века стандартом лечения для пациенток с ранним гормон-положительным раком была адъювантная химиотерапия после хирургического удаления опухоли. Однако для многих пациенток с низким риском рецидива польза от химиотерапии была сомнительной, а токсические эффекты — значительными. Возникла необходимость в точной стратификации риска, чтобы избежать излишнего лечения.

Геномный тест Oncotype DX, разработанный компанией Genomic Health (ныне Exact Sciences), анализирует экспрессию 21 гена в образце опухолевой ткани и вычисляет рецидивный балл (Recurrence Score, RS) от 0 до 100. Этот балл прогнозирует риск отдалённого рецидива через 10 лет у пациенток с гормон-положительным, HER2-отрицательным раком молочной железы. Исследование TAILORx было спланировано для валидации этого теста и определения пороговых значений RS, при которых химиотерапия не приносит дополнительной пользы.

Дизайн исследования

TAILORx (Trial Assigning Individualized Options for Treatment, Rx) было проспективным, рандомизированным, многоцентровым исследованием. Набор пациентов начался в 2006 году и завершился в 2010 году. В исследовании приняли участие более 10 000 пациенток из 600 центров в США, Канаде, Ирландии, Австралии, Новой Зеландии и других странах. Критерии включения: женщины в возрасте от 18 до 75 лет с гистологически подтверждённым инвазивным раком молочной железы стадии I или II (опухоль до 5 см), гормон-положительным (экспрессия эстрогеновых и/или прогестероновых рецепторов), HER2-отрицательным, без метастазов в регионарные лимфатические узлы (pN0).

Рандомизация и группы

Все пациентки проходили тестирование Oncotype DX. На основе рецидивного балла они были разделены на три группы:

• Низкий риск (RS 0–10) — пациентки получали только эндокринную терапию (тамоксифен или ингибиторы ароматазы). Рандомизация не проводилась, так как считалось, что химиотерапия им не показана.
• Промежуточный риск (RS 11–25) — пациентки рандомизировались в две группы: одна получала только эндокринную терапию, другая — эндокринную терапию плюс адъювантную химиотерапию (по выбору врача, обычно таксаны и антрациклины).
• Высокий риск (RS 26–100) — пациентки получали химиотерапию плюс эндокринную терапию. Рандомизация не проводилась, так как химиотерапия считалась обязательной.

Первичной конечной точкой была выживаемость без признаков болезни (disease-free survival, DFS) в группе промежуточного риска. Вторичные конечные точки включали общую выживаемость (overall survival, OS), отдалённую выживаемость без рецидива (distant recurrence-free survival, DRFS) и частоту рецидивов.

Результаты

Основные результаты исследования были опубликованы в 2018 году в журнале New England Journal of Medicine. Для пациенток с рецидивным баллом 11–25 (промежуточный риск) не было выявлено статистически значимого преимущества от добавления химиотерапии к эндокринной терапии. Через 9 лет наблюдения выживаемость без признаков болезни составила 83,3% в группе химиотерапии и 83,3% в группе только эндокринной терапии. Общая выживаемость также не различалась: 93,9% против 93,9%.

Однако анализ подгрупп выявил важные нюансы. У женщин в возрасте 50 лет и младше с рецидивным баллом 16–25 химиотерапия давала небольшое, но статистически значимое улучшение отдалённой выживаемости без рецидива. Для женщин старше 50 лет с RS 11–25 химиотерапия не приносила пользы. Для пациенток с RS 0–10 (низкий риск) отказ от химиотерапии был безопасен: 10-летняя выживаемость без отдалённых рецидивов составила 98,7%. Для пациенток с RS 26–100 (высокий риск) химиотерапия оставалась стандартом, и исследование подтвердило её эффективность.

Значение и влияние

Исследование TAILORx стало одним из самых значимых в онкологии за последние десятилетия. Оно предоставило высококачественные доказательства для персонализации лечения рака молочной железы. Основные последствия:

• Снижение избыточного лечения: По оценкам, до 70% пациенток с ранним гормон-положительным раком молочной железы могут безопасно отказаться от химиотерапии, что уменьшает токсичность, стоимость и психологическую нагрузку.
• Валидация геномного тестирования: Oncotype DX стал стандартным инструментом для принятия решений в клинической практике, особенно в США и Европе. Тест включён в рекомендации NCCN (National Comprehensive Cancer Network) и ASCO (American Society of Clinical Oncology).
• Изменение клинических рекомендаций: После публикации результатов TAILORx многие руководства по лечению рака молочной железы были пересмотрены. В частности, для пациенток с RS ≤ 25 химиотерапия не рекомендуется, за исключением женщин ≤ 50 лет с RS 16–25.
• Экономическая эффективность: Отказ от ненужной химиотерапии снижает нагрузку на системы здравоохранения, хотя стоимость самого теста Oncotype DX остаётся высокой (около 4000 долларов США).

Критика и ограничения

Несмотря на огромное влияние, исследование TAILORx имеет ряд ограничений:

• Продолжительность наблюдения: 9-летнее наблюдение может быть недостаточным для оценки отдалённых рецидивов, особенно у пациенток с гормон-положительным раком, которые могут рецидивировать через 10–15 лет.
• Отсутствие стандартизации химиотерапии: Режимы химиотерапии не были фиксированы, что могло повлиять на результаты. Большинство пациенток получали таксаны и антрациклины, но некоторые — более старые схемы.
• Неоднородность подгрупп: Анализ подгрупп по возрасту и RS был постфактумным, что снижает его статистическую силу. Выводы для женщин ≤ 50 лет с RS 16–25 основаны на относительно небольшом числе событий.
• Генетическая и этническая ограниченность: Исследование проводилось преимущественно на белых женщинах (около 85%), что ограничивает обобщаемость результатов для других расовых и этнических групп, включая российскую популяцию. В России тест Oncotype DX используется реже из-за высокой стоимости и отсутствия широкого доступа.
• Отсутствие данных о пациентах с сопутствующими заболеваниями: Критерии включения исключали пациенток с серьёзными сопутствующими заболеваниями, что ограничивает применимость результатов в реальной клинической практике.

Применение в России

В Российской Федерации исследование TAILORx также оказало влияние на клиническую практику, хотя и в меньшей степени, чем в США и Европе. Российские клинические рекомендации по лечению рака молочной железы (например, рекомендации Ассоциации онкологов России) признают Oncotype DX как один из инструментов для принятия решения о химиотерапии у пациенток с ранним гормон-положительным раком. Однако широкое внедрение теста ограничено его высокой стоимостью (около 300–400 тысяч рублей), отсутствием обязательного медицинского страхования на этот вид анализа и недостаточной доступностью в регионах. В крупных федеральных центрах, таких как НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова и НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, тест проводится, но в основном за счёт пациентов или благотворительных фондов. Результаты TAILORx используются в российских клиниках для обоснования отказа от химиотерапии у пациенток с низким и промежуточным риском, что соответствует международным стандартам.

Источники

1. Sparano J.A., Gray R.J., Makower D.F., et al. Adjuvant Chemotherapy Guided by a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer. New England Journal of Medicine. 2018; 379:111-121.
2. Sparano J.A., Gray R.J., Makower D.F., et al. Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer. New England Journal of Medicine. 2015; 373:2005-2014.
3. Paik S., Shak S., Tang G., et al. A Multigene Assay to Predict Recurrence of Tamoxifen-Treated, Node-Negative Breast Cancer. New England Journal of Medicine. 2004; 351:2817-2826.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. Version 4.2023.
5. Клинические рекомендации «Рак молочной железы». Ассоциация онкологов России, 2021.
6. Andre F., Ismaila N., Henry N.L., et al. Use of Biomarkers to Guide Decisions on Adjuvant Systemic Therapy for Women With Early-Stage Invasive Breast Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. 2019; 37:1956-1964.