Рак молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) — это злокачественное новообразование, возникающее из эпителиальной ткани паренхимы молочной железы. Является одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний среди женщин в мире и в России. Заболевание характеризуется неконтролируемым ростом атипичных клеток, способных к инвазии в окружающие ткани и метастазированию в отдалённые органы. РМЖ может встречаться и у мужчин, однако частота таких случаев составляет менее 1 % от всех заболевших.

Эпидемиология

Рак молочной железы занимает первое место по заболеваемости среди всех злокачественных новообразований у женщин. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире регистрируется более 2,3 миллиона новых случаев. В России, по данным на 2022 год, показатель заболеваемости РМЖ составил около 87,5 случая на 100 тысяч женского населения, что делает его самой частой онкологической патологией у женщин. Смертность от РМЖ, несмотря на рост заболеваемости, имеет тенденцию к снижению в развитых странах, что связано с улучшением методов ранней диагностики и эффективности лечения. В России стандартизованный показатель смертности от РМЖ в 2022 году составил 16,7 на 100 тысяч женского населения.

Этиология и факторы риска

Точные причины возникновения рака молочной железы до конца не установлены, однако выделен ряд факторов, значительно повышающих риск развития заболевания.

Немодифицируемые факторы

Пол и возраст: женский пол является основным фактором риска; риск увеличивается с возрастом, особенно после 50 лет.
Генетическая предрасположенность: мутации в генах BRCA1 и BRCA2 (гены «рака молочной железы») значительно повышают риск (до 80 % в течение жизни). Наследственные формы составляют 5–10 % всех случаев.
Семейный анамнез: наличие РМЖ у близких родственниц (мать, сестра, дочь) увеличивает риск.
Личный анамнез: предшествующий рак одной молочной железы повышает риск развития рака в другой.
Плотная ткань молочной железы (по данным маммографии): высокая плотность ткани затрудняет диагностику и сама по себе является фактором риска.

Модифицируемые факторы

Гормональные факторы: раннее начало менструаций (до 12 лет), поздняя менопауза (после 55 лет), отсутствие родов или поздние первые роды (после 30 лет), отсутствие грудного вскармливания.
Применение гормональной терапии: длительное использование комбинированных гормональных контрацептивов или заместительной гормональной терапии в постменопаузе.
Образ жизни: избыточная масса тела и ожирение (особенно в постменопаузе), низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем, курение.
Радиационное облучение: воздействие ионизирующего излучения на область грудной клетки, особенно в молодом возрасте.

Классификация

Классификация рака молочной железы многопараметрическая и включает гистологический тип, степень злокачественности, молекулярно-биологический подтип и стадию заболевания.

Гистологическая классификация

Протоковая карцинома in situ (DCIS) — неинвазивная форма, клетки не прорастают через базальную мембрану.
Инвазивная протоковая карцинома — наиболее частый тип (около 70–80 % случаев).
Инвазивная дольковая карцинома — 10–15 % случаев.
Редкие формы: медуллярный, тубулярный, муцинозный, папиллярный рак, болезнь Педжета (рак соска).

Молекулярно-биологические подтипы

Классификация основана на экспрессии рецепторов к эстрогену (ER), прогестерону (PR) и рецептору эпидермального фактора роста 2 (HER2/neu):

Люминальный A (ER+/PR+, HER2–, низкий Ki-67) — наиболее благоприятный прогноз.
Люминальный B (ER+/PR±, HER2±, высокий Ki-67) — промежуточный прогноз.
HER2-позитивный (ER–, PR–, HER2+) — агрессивный, но чувствительный к таргетной терапии.
Трижды негативный (ER–, PR–, HER2–) — наиболее агрессивный подтип, часто связан с мутациями BRCA1.

Стадирование (TNM)

Стадия заболевания определяется по системе TNM (Tumor, Node, Metastasis):

T — размер и распространение первичной опухоли (T0–T4).
N — наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N0–N3).
M — наличие отдалённых метастазов (M0 или M1).

На основе комбинации T, N и M устанавливается стадия от 0 до IV.

Клиническая картина

На ранних стадиях рак молочной железы часто протекает бессимптомно. Первые признаки могут быть выявлены при самообследовании или скрининговой маммографии. По мере прогрессирования заболевания могут появляться следующие симптомы:

Уплотнение или узел в молочной железе, чаще безболезненный, с неровными контурами.
Изменение формы или размера груди.
Втяжение кожи («симптом лимонной корки») или соска.
Выделения из соска (особенно кровянистые или прозрачные).
Покраснение, отёк, шелушение кожи груди (симптомы, характерные для воспалительной формы рака).
Увеличение подмышечных лимфатических узлов.

При метастатическом поражении (IV стадия) симптомы зависят от локализации метастазов: боль в костях, кашель, одышка (лёгкие), желтуха (печень), головные боли и неврологические нарушения (головной мозг).

Диагностика

Скрининг

Скрининг направлен на выявление заболевания на ранних стадиях. В России рекомендована маммография для женщин 40–75 лет с периодичностью раз в 2 года. Для женщин с высоким риском (носители мутаций BRCA) скрининг начинают раньше (с 25–30 лет) и включают МРТ молочных желез.

Основные методы диагностики

Маммография — рентгенологическое исследование, «золотой стандарт» скрининга.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) — используется для дифференциальной диагностики кист и солидных образований, особенно у женщин с плотной тканью.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — высокая чувствительность, применяется при уточнении диагноза, у пациенток с высоким риском.
Биопсия — обязательный этап для верификации диагноза. Проводится тонкоигольная аспирационная, толстоигольная (core-биопсия) или трепан-биопсия. Полученный материал подвергается гистологическому и иммуногистохимическому исследованию (определение ER, PR, HER2, Ki-67).
Молекулярно-генетическое тестирование — выявление мутаций в генах BRCA1/2, а также других генов (PALB2, CHEK2, ATM).

Оценка распространённости

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки, брюшной полости, малого таза.
Сцинтиграфия костей (остеосцинтиграфия) для выявления костных метастазов.
ПЭТ/КТ — позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с КТ, для оценки метастатического поражения.

Лечение

Лечение рака молочной железы комплексное и зависит от стадии, молекулярного подтипа, возраста и общего состояния пациентки. Основные методы: хирургический, лучевая терапия, системная лекарственная терапия.

Хирургическое лечение

Органосохраняющие операции (лампэктомия, секторальная резекция) — удаление опухоли с небольшим участком здоровой ткани, часто в сочетании с лучевой терапией.
Мастэктомия — полное удаление молочной железы. Может быть радикальной (с удалением подмышечных лимфоузлов) или модифицированной.
Биопсия сигнального лимфатического узла — минимально инвазивный метод оценки регионарного метастазирования.
Реконструктивная хирургия — одномоментное или отсроченное восстановление формы груди (с использованием собственных тканей или имплантатов).

Лучевая терапия

Применяется после органосохраняющих операций, а также после мастэктомии при высоком риске рецидива (большие опухоли, поражение лимфоузлов). Используется дистанционная лучевая терапия, реже — брахитерапия.

Системная лекарственная терапия

Гормонотерапия: при гормон-позитивных опухолях (ER+). Препараты: тамоксифен, ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол, экземестан), агонисты лютеинизирующего гормона (гозерелин).
Химиотерапия: применяется при тройном негативном, HER2-позитивном и некоторых люминальных B подтипах. Используются антрациклины (доксорубицин), таксаны (паклитаксел, доцетаксел), препараты платины.
Таргетная терапия: при HER2-позитивном раке — трастузумаб (Герцептин), пертузумаб, лапатиниб, трастузумаб эмтанзин (T-DM1). При тройном негативном — ингибиторы PARP (олапариб) при мутациях BRCA.
Иммунотерапия: ингибиторы контрольных точек (пембролизумаб) применяются при тройном негативном раке с экспрессией PD-L1.

Лечение метастатического рака (IV стадия)

Цель — продление жизни и улучшение её качества. Лечение включает системную терапию (гормоно-, химио-, таргетную, иммунотерапию), паллиативные операции и лучевую терапию для контроля симптомов (например, при костных метастазах).

Прогноз

Прогноз при раке молочной железы зависит от стадии на момент диагностики, молекулярного подтипа, возраста пациентки и адекватности лечения. Пятилетняя выживаемость при локализованных формах (I–II стадии) достигает 90–95 %. При региональном распространении (III стадия) этот показатель снижается до 60–70 %. При метастатическом раке (IV стадия) медиана выживаемости составляет 2–5 лет, однако при некоторых подтипах (HER2-позитивный, люминальный) возможна длительная ремиссия на фоне современной терапии.

Профилактика

Первичная профилактика включает модификацию образа жизни: поддержание нормального веса, регулярную физическую активность, ограничение алкоголя, отказ от курения, грудное вскармливание. Для женщин с высоким генетическим риском возможна превентивная (профилактическая) мастэктомия и/или овариэктомия, а также приём химиопревентивных препаратов (тамоксифен, ралоксифен).

Вторичная профилактика — скрининг (маммография) и регулярное самообследование. Третичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов у излеченных пациенток и включает диспансерное наблюдение, контроль факторов риска и при необходимости длительную гормонотерапию.

Интересные факты

Рак молочной железы известен с древности. Первые описания встречаются в древнеегипетских папирусах (около 1600 г. до н. э.), где заболевание описывалось как неизлечимое.
В 2023 году ВОЗ объявила о запуске Глобальной инициативы по борьбе с раком молочной железы, направленной на снижение смертности на 2,5 % в год.
В России ежегодно проводится «Месяц борьбы с раком молочной железы» (октябрь), в рамках которого организуются бесплатные скрининговые акции и информационные кампании.
Самый известный случай наследственного рака молочной железы связан с мутацией BRCA1 у актрисы Анджелины Джоли, которая в 2013 году перенесла профилактическую двустороннюю мастэктомию. После этого случая интерес к генетическому тестированию значительно возрос.

Источники

Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. (ред.). Злокачественные новообразования в России в 2022 году (заболеваемость и смертность). — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2023.
Клинические рекомендации «Рак молочной железы». Ассоциация онкологов России, 2021.
Всемирная организация здравоохранения. Global Cancer Observatory (GLOBOCAN), 2020.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Breast Cancer Guidelines, Version 4.2023.
ВОЗ. Breast Cancer: Prevention and Control. — Geneva, 2023.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →