Кривошея

Кривошея — это деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы с её наклоном и поворотом в сторону. Патология может быть врождённой или приобретённой, обусловлена изменениями в мягких тканях (мышцах, связках, фасциях) или костных структурах шейного отдела позвоночника. Кривошея является распространённым ортопедическим заболеванием, которое при отсутствии своевременного лечения может приводить к вторичным деформациям лицевого скелета, нарушениям зрения и слуха, а также к задержке психомоторного развития у детей.

Классификация

Кривошею классифицируют по нескольким признакам: по происхождению, по стороне поражения, по характеру деформации и по механизму развития.

По происхождению

• Врождённая кривошея. Возникает внутриутробно или в процессе родов. Наиболее частой формой является мышечная кривошея, обусловленная фиброзным перерождением или травмой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (кивательной мышцы). Реже встречаются костные формы (аномалии развития шейных позвонков, например, синдром Клиппеля — Фейля), нейрогенные (внутриутробное поражение нервной системы) и дерматогенные (рубцовые изменения кожи шеи).
• Приобретённая кривошея. Развивается после рождения под воздействием внешних или внутренних факторов. Включает несколько подтипов.

По стороне поражения

• Правосторонняя кривошея — голова наклонена вправо и повёрнута лицом влево.
• Левосторонняя кривошея — голова наклонена влево и повёрнута лицом вправо.
• Двусторонняя кривошея — встречается крайне редко, проявляется наклоном головы вперёд или назад.

По характеру деформации

• Установочная (позиционная) кривошея. Связана с длительным неправильным положением головы ребёнка в кроватке или во время сна. Мышечные изменения обратимы.
• Истинная (фиксированная) кривошея. Обусловлена стойкими органическими изменениями в мышцах, костях или нервах. Требует специализированного лечения.

Этиология и патогенез

Причины развития кривошеи разнообразны и зависят от её формы.

Врождённая мышечная кривошея

Основной причиной считается фиброзное перерождение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которое может быть вызвано:

• Внутриутробным воспалением (миозитом).
• Ишемией мышцы из-за сдавления пуповиной или неправильного положения плода.
• Родовой травмой (разрыв мышцы, гематома, последующее рубцевание).
• Генетической предрасположенностью.

В результате мышечные волокна замещаются фиброзной тканью, мышца укорачивается и теряет эластичность, что приводит к стойкому наклону и повороту головы.

Врождённая костная кривошея

Обусловлена аномалиями развития шейного отдела позвоночника:

• Синдром Клиппеля — Фейля (сращение шейных позвонков).
• Клиновидные или полупозвонки.
• Атланто-аксиальная нестабильность (подвывих атланта).

Приобретённая кривошея

• Травматическая. Возникает после переломов, вывихов или подвывихов шейных позвонков, а также при рубцовых изменениях после ожогов или операций.
• Воспалительная. Развивается при остром или хроническом воспалении грудино-ключично-сосцевидной мышцы (миозит), лимфадените, абсцессе или флегмоне шеи.
• Компенсаторная (глазная). Связана с нарушением зрения (косоглазие, астигматизм), когда ребёнок вынужденно наклоняет голову для лучшего обзора.
• Нейрогенная. Обусловлена поражением добавочного нерва (XI пара черепных нервов) или центральной нервной системы (детский церебральный паралич, опухоли головного мозга).
• Рубцовая. Возникает после обширных ожогов, травм или хирургических вмешательств на шее.
• Рефлекторная. Развивается при заболеваниях позвоночника (остеохондроз, спондилёз) или внутренних органов (например, при воспалении среднего уха — отите).

Клиническая картина

Основным симптомом кривошеи является вынужденное положение головы: наклон в сторону поражённой мышцы и поворот лица в противоположную сторону. При пальпации грудино-ключично-сосцевидная мышца напряжена, укорочена, может прощупываться в виде плотного тяжа или веретенообразного утолщения.

Симптомы у детей

• У новорождённых кривошея часто выявляется на 2–3-й неделе жизни. Родители могут заметить, что ребёнок постоянно держит голову повёрнутой в одну сторону, а при попытке повернуть её в другую — плачет и сопротивляется.
• В возрасте 2–3 месяцев появляется асимметрия лица: на стороне поражения глазная щель уже, угол рта опущен, ухо расположено ниже. Может развиться плагиоцефалия (асимметричная форма черепа).
• При длительном течении формируется вторичный сколиоз шейного и грудного отделов позвоночника.

Симптомы у взрослых

• Боль в шее, усиливающаяся при попытке повернуть голову.
• Ограничение подвижности шейного отдела позвоночника.
• Головные боли, головокружение, шум в ушах (из-за сдавления позвоночной артерии).
• Нарушение осанки, асимметрия надплечий и лопаток.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра, сбора анамнеза и данных инструментальных исследований.

• Физикальное обследование. Врач оценивает положение головы, объём активных и пассивных движений в шейном отделе, пальпирует мышцы шеи, проверяет рефлексы.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) мышц шеи. Позволяет оценить толщину, структуру и эхогенность грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выявить участки фиброза или гематомы.
• Рентгенография шейного отдела позвоночника. Проводится для исключения костной патологии (аномалии развития, подвывихи, переломы).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Назначаются при подозрении на опухоли, абсцессы, аномалии развития позвонков или поражение нервной системы.
• Электронейромиография (ЭНМГ). Используется для оценки функционального состояния мышц и нервов.
• Консультации смежных специалистов. При подозрении на глазную или нейрогенную форму кривошеи показаны осмотры офтальмолога и невролога.

Лечение

Лечение кривошеи зависит от её формы, причины и возраста пациента. Основные подходы включают консервативную терапию и хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Наиболее эффективно при врождённой мышечной кривошее у детей первых месяцев жизни. Включает:

• Лечебная физкультура (ЛФК). Специальные упражнения на растяжение укороченной мышцы и укрепление противоположной. Проводится ежедневно по 10–15 минут.
• Массаж. Общий и точечный массаж шеи, воротниковой зоны и спины. Направлен на расслабление спазмированной мышцы и улучшение кровообращения.
• Физиотерапия. Электрофорез с лидазой или калия йодидом, парафиновые аппликации, тепловые процедуры.
• Коррекция положения. Использование ортопедических подушек, воротников Шанца, фиксация головы в правильном положении с помощью мешочков с песком или специальных укладок.
• Медикаментозная терапия. Миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при болевом синдроме.

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии, наличии стойкой фиксированной деформации, а также при костных формах кривошеи.

• Миотомия. Рассечение укороченной грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наиболее распространённая операция при мышечной кривошее.
• Удлинение мышцы. Пластика мышцы с использованием аутотрансплантатов или синтетических материалов.
• Остеотомия. Коррекция костных деформаций при аномалиях позвонков.
• Артродез. Фиксация шейных позвонков в правильном положении при нестабильности.

Прогноз и профилактика

При своевременно начатом лечении (в первые 3–6 месяцев жизни) прогноз при врождённой мышечной кривошее благоприятный. В 80–90% случаев удаётся добиться полного восстановления функции и косметического эффекта без операции. У взрослых прогноз зависит от причины и длительности заболевания. При длительно существующей кривошее могут оставаться стойкие деформации лица и позвоночника.

Профилактика включает:

• Правильное положение ребёнка в кроватке (чередование сторон, на которых лежит голова).
• Регулярные осмотры педиатра и ортопеда в первый год жизни.
• Своевременное лечение заболеваний, способных вызвать кривошею (отиты, лимфадениты, травмы).
• Коррекция нарушений зрения и слуха у детей.

Источники

1. Епифанов В. А., Епифанов А. В. Восстановительное лечение при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
2. Миронов С. П., Котельников Г. П. Травматология и ортопедия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
3. Поздеев А. П., Коваленко П. А. Врождённая мышечная кривошея у детей: клиника, диагностика, лечение. — СПб.: СпецЛит, 2018.
4. Ульрих Э. В., Мушкин А. Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006.
5. Клинические рекомендации «Кривошея у детей» (Союз педиатров России, 2021).