Лапароцентез

Лапароцентез (от др.-греч. λαπάρα — пах, живот и κέντησις — прокол) — это инвазивная диагностическая или лечебная медицинская манипуляция, заключающаяся в пункции передней брюшной стенки с целью получения содержимого брюшной полости (асцитической жидкости, крови, гноя) или введения в неё газа (углекислого газа, кислорода) или лекарственных препаратов.

В широком смысле лапароцентез является разновидностью абдоминальной пункции. В зависимости от цели, процедура может выполняться как для диагностики (например, при подозрении на внутрибрюшное кровотечение, перфорацию полого органа, асцит неясного генеза), так и для лечения (эвакуация асцитической жидкости, дренирование абсцессов, введение цитостатиков при карциноматозе брюшины).

История

Первые упоминания о пункции живота для удаления жидкости встречаются ещё в трудах Гиппократа (V—IV века до н. э.), который рекомендовал вскрывать брюшную стенку троакаром при водянке. Однако систематическое применение лапароцентеза в современном понимании началось в XIX веке. В 1855 году французский хирург Жан-Батист Пьер-Шарль де ла Ману (Jean-Baptiste Pierre-Charles de la Manu) описал методику пункции брюшной полости для диагностики перитонита.

Значительный вклад в развитие метода внёс русский хирург Николай Иванович Пирогов, который в 1847 году применил лапароцентез для диагностики огнестрельных ранений живота во время Кавказской войны. В XX веке, с появлением безопасных игл и троакаров, а также с развитием анестезиологии, лапароцентез стал рутинной процедурой в хирургии, гинекологии и онкологии. В 1970-х годах, с внедрением лапароскопии, лапароцентез стал первым этапом малоинвазивных операций.

Показания и противопоказания

Показания

Лапароцентез проводится в двух основных категориях: диагностической и лечебной.

Диагностические показания:

• Подозрение на внутрибрюшное кровотечение (например, при травме живота, разрыве селезёнки, печени, внематочной беременности). Метод позволяет получить кровь или геморрагическую жидкость.
• Подозрение на перфорацию полого органа (язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, дивертикула толстой кишки). Пункция может выявить наличие газа, кишечного содержимого, гноя.
• Асцит неясного генеза — для забора жидкости на цитологический, биохимический, бактериологический анализ.
• Перитонит (воспаление брюшины) — для оценки характера экссудата.
• Подозрение на опухолевый процесс (карциноматоз брюшины) — для получения биопсийного материала или асцитической жидкости на атипичные клетки.
• Диагностика панкреонекроза (тяжёлой формы панкреатита) — для выявления ферментативного выпота.

Лечебные показания:

• Напряжённый асцит (например, при циррозе печени, сердечной недостаточности) — эвакуация большого объёма жидкости (до 5-10 литров) для уменьшения внутрибрюшного давления и облегчения дыхания.
• Дренирование абсцессов брюшной полости (например, подпечёночного, межкишечного).
• Введение лекарственных препаратов (антибиотиков, цитостатиков, иммуномодуляторов) непосредственно в брюшную полость (интраперитонеальная химиотерапия).
• Лапароскопия — создание пневмоперитонеума (введение газа) для обеспечения доступа и обзора.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• Тяжёлая коагулопатия (нарушение свёртываемости крови) с высоким риском кровотечения.
• Выраженная кишечная непроходимость (риск перфорации раздутых петель кишки).
• Наличие грыжи передней брюшной стенки в месте планируемого прокола (риск повреждения содержимого грыжевого мешка).
• Острый воспалительный процесс кожи в месте пункции (фурункул, флегмона).

Относительные противопоказания (решение принимается индивидуально):

• Предшествующие операции на органах брюшной полости (спаечный процесс повышает риск повреждения кишечника).
• Беременность (особенно поздние сроки).
• Выраженное вздутие живота (метеоризм).
• Портальная гипертензия (расширение вен передней брюшной стенки — «голова медузы»).

Методика проведения

Лапароцентез выполняется в условиях операционной, перевязочного кабинета или процедурного кабинета. Обязательно соблюдение правил асептики и антисептики. Манипуляция проводится под местной инфильтрационной анестезией (раствор новокаина или лидокаина) или под внутривенным наркозом (при необходимости).

Основные этапы:

1. Положение пациента: лёжа на спине, с опущенным головным концом кровати (для смещения петель кишечника вверх). Иногда при асците пациент может сидеть.
2. Выбор места пункции: наиболее часто используется точка на 2-3 см ниже пупка по срединной линии (линия alba). При асците — в левой подвздошной области (точка Мак-Бурнея) или по средней линии между пупком и лобком. При лапароскопии — точка по Кальку (на 2-3 см выше пупка) или по Хассону (ниже пупка).
3. Обработка кожи: антисептиком (спирт, хлоргексидин).
4. Анестезия: послойное введение анестетика в кожу, подкожную клетчатку, апоневроз и брюшину.
5. Пункция: производится скальпелем разрез кожи (0,5-1 см), затем через него вводится троакар (остроконечный инструмент с канюлей) или игла (например, игла Вереша). При введении троакара ощущается «провал» — прохождение через апоневроз и брюшину. Для безопасного введения используется техника Зильберштейна (введение троакара под углом 45° к поверхности живота) или метод Хассона (открытая лапароцентезная техника с рассечением апоневроза).
6. Получение содержимого: после извлечения стилета (острого внутреннего стержня) через канюлю (трубку) вводится катетер или дренажная трубка. Жидкость (асцит, кровь, гной) собирается в стерильный контейнер. При диагностическом лапароцентезе может использоваться шприц для аспирации.
7. Лечебные манипуляции: при асците жидкость эвакуируется медленно (не более 1-2 литров в час) во избежание коллапса. При лапароскопии через канюлю вводится газ (углекислый газ) до создания пневмоперитонеума (давление 12-15 мм рт. ст.).
8. Завершение: после удаления канюли или катетера на рану накладывается асептическая повязка. При длительном дренировании катетер фиксируется к коже.

Осложнения

Лапароцентез, несмотря на относительную простоту, может сопровождаться осложнениями, особенно при нарушении техники или наличии противопоказаний:

• Кровотечение: из-за повреждения сосудов передней брюшной стенки (например, нижней надчревной артерии) или органов брюшной полости (печени, селезёнки). Частота — 0,2-1%.
• Перфорация полого органа: повреждение кишечника (тонкой или толстой кишки), желудка, мочевого пузыря. Риск возрастает при спаечном процессе.
• Инфицирование: занесение инфекции в брюшную полость или развитие раневой инфекции.
• Пневмоперитонеум: при случайном введении газа в подкожную клетчатку или брюшную стенку (при лапароскопии).
• Гипотензия (падение давления): при быстрой эвакуации большого объёма асцитической жидкости (реакция на перераспределение крови).
• Эмболия: воздушная эмболия (при введении газа в сосуд) — крайне редкое, но жизнеугрожающее осложнение.
• Грыжа: образование послеоперационной грыжи в месте пункции (при длительном дренировании).

Значение в клинической практике

Лапароцентез остаётся одним из ключевых методов диагностики и лечения в абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии, онкологии и гинекологии. Его преимущества — малая инвазивность, быстрота выполнения, возможность получения материала для лабораторного исследования и одновременного лечебного воздействия.

В ургентной (неотложной) хирургии лапароцентез позволяет быстро подтвердить или исключить внутрибрюшное кровотечение, что критически важно для выбора тактики (консервативное лечение или экстренная лапаротомия). В онкологии лапароцентез используется для диагностики метастатического поражения брюшины (карциноматоза) и для интраперитонеальной химиотерапии. В лечении асцита при циррозе печени лапароцентез является стандартной процедурой, позволяющей улучшить качество жизни пациента.

С развитием малоинвазивных технологий (лапароскопия, роботизированная хирургия) лапароцентез стал неотъемлемым этапом доступа к брюшной полости. Современные модификации (например, лапароцентез под ультразвуковым контролем) снижают риск осложнений и расширяют показания к применению.

Источники

1. Шалимов, А. А., Саенко, В. Ф., & Полищук, С. А. (2005). Хирургия органов брюшной полости. Киев: Здоров’я.
2. Кузин, М. И., & Шкроб, О. С. (2003). Хирургические болезни. Москва: Медицина.
3. Савельев, В. С., & Кириенко, А. И. (2013). Клиническая хирургия: национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа.
4. Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice (20th ed.). Elsevier.
5. Schwartz, S. I., Brunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., & Matthews, J. B. (2014). Schwartz's Principles of Surgery (10th ed.). McGraw-Hill Education.
6. Пирогов, Н. И. (1847). Начала военно-полевой хирургии. Санкт-Петербург.