Троакар

Троакар — это медицинский инструмент, предназначенный для прокола стенок полостей тела (брюшной, плевральной, суставной) с целью введения в них эндоскопических приборов, дренажных трубок или создания доступа для малоинвазивных операций. Представляет собой стержень с острой режущей кромкой (стилетом), помещённый в полую трубку (канюлю). После прокола стилет извлекается, а канюля остаётся в полости, обеспечивая герметичный канал для инструментов.

История

Первые упоминания об инструменте, напоминающем троакар, относятся к античности. Гиппократ (V—IV века до н. э.) описывал использование полой металлической трубки для дренирования плевральной полости при эмпиеме. Однако современный троакар в его классическом виде (стилет с трёхгранным остриём и канюля) был разработан в начале XIX века французским хирургом Жозефом-Фредериком-Бенуа Дебо (Joseph-Frédéric-Benoît Desault). Название инструмента происходит от французского trois carrés («три грани»), что отражает форму его режущей части.

В XIX веке троакары активно применялись для пункций при асците, плевритах и других скоплениях жидкости. С развитием эндоскопии в XX веке (особенно лапароскопии) конструкция троакаров была значительно усовершенствована: появились клапанные механизмы для предотвращения утечки газа, атравматичные наконечники и системы фиксации.

Устройство и классификация

Троакар состоит из двух основных частей:

• Стилет (обтуратор) — острый стержень, который непосредственно прокалывает ткани. Может быть коническим, пирамидальным (трёхгранным) или режущим (с лезвиями).
• Канюля (трубка) — полая трубка, которая остаётся в полости после извлечения стилета. Оснащена клапаном (шариковым, лепестковым или мембранным) для герметизации и боковым портом для подачи газа (например, углекислого газа при лапароскопии).

По назначению

• Лапароскопические троакары — используются для доступа в брюшную полость. Диаметр варьируется от 3 до 15 мм. Могут быть одноразовыми (пластиковыми) или многоразовыми (металлическими).
• Торакальные троакары — для доступа в плевральную полость. Часто имеют более короткую канюлю и усиленный клапан.
• Урологические троакары — для пункции почечной лоханки или мочевого пузыря (например, при нефростомии).
• Артроскопические троакары — для доступа в суставную полость.
• Троакары для дренирования — используются для установки дренажных трубок (например, при пневмотораксе или асците). Могут быть с острым или тупым стилетом.

По типу наконечника

• Конический — раздвигает ткани, а не режет их. Считается менее травматичным, но требует большего усилия для прокола.
• Пирамидальный (трёхгранный) — режущий, легко проникает через плотные ткани (апоневроз, фасцию).
• Радиально-расширяющийся — наконечник, который при введении расширяет ткани, а не разрезает их, снижая риск повреждения сосудов.
• С защитным колпачком — после прокола колпачок автоматически выдвигается, закрывая остриё, чтобы избежать случайного повреждения внутренних органов.

Применение в медицине

Лапароскопия

Троакар является ключевым инструментом для создания доступа при лапароскопических операциях (холецистэктомия, аппендэктомия, герниопластика, гинекологические операции). После наложения пневмоперитонеума (нагнетания газа в брюшную полость) через разрез кожи вводится первый троакар (обычно в области пупка). Через его канюлю вводится лапароскоп (камера). Затем под визуальным контролем устанавливаются дополнительные троакары для рабочих инструментов (ножниц, зажимов, коагуляторов).

Торакальная хирургия

При торакоскопии (видеоассистированной торакальной хирургии, VATS) троакары используются для введения торакоскопа и инструментов в плевральную полость. Они также применяются для дренирования плевральной полости при пневмотораксе или гидротораксе (дренаж по Бюлау).

Урология

В урологии троакары применяются при чрескожной нефролитотомии (PCNL) — для доступа к почечной лоханке, а также при цистостомии (дренирование мочевого пузыря).

Другие области

• Гинекология — для лапароскопических операций (например, удаление кист яичников, стерилизация).
• Педиатрия — используются миниатюрные троакары диаметром 2–3 мм.
• Ветеринария — для лапароскопии и дренирования у животных.

Осложнения и риски

Применение троакара, особенно при слепом введении (без визуального контроля), сопряжено с риском повреждения внутренних органов (кишечника, мочевого пузыря, крупных сосудов) и кровотечения. Для снижения рисков разработаны методы безопасности:

• Открытая лапароскопия (метод Хассона) — разрез брюшной стенки и введение троакара под прямым визуальным контролем.
• Оптический троакар — стилет которого содержит канал для введения эндоскопа, позволяя видеть слои тканей при проколе.
• Использование троакаров с защитным механизмом — автоматическое закрытие острия после проникновения в полость.

Интересные факты

• В XIX веке троакары иногда использовались не только в медицине, но и для вскрытия трупов при судебно-медицинской экспертизе.
• Современные одноразовые троакары изготавливаются из медицинского пластика и стерилизуются гамма-излучением. Многоразовые троакары делают из нержавеющей стали и титана.
• В некоторых моделях троакаров канюля имеет спиральную резьбу на внешней поверхности для лучшей фиксации в тканях и предотвращения выскальзывания.

Источники

• Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека. — М.: Медицина, 1996.
• Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Юрасов А. В. Малоинвазивная хирургия. — М.: Триада-Х, 2002.
• Емельянов С. И., Матвеев Н. Л., Феденко В. В. Лапароскопическая хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
• Townsend C. M., Beauchamp R. D., Evers B. M., Mattox K. L. Sabiston Textbook of Surgery. — 20th ed. — Elsevier, 2017.