Лечение бессонницы¶
Лечение бессонницы — комплекс медицинских и немедикаментозных мероприятий, направленных на восстановление нормального сна у пациентов с расстройствами засыпания, прерывистостью сна или ранним пробуждением. Бессонница (инсомния) считается хронической, если симптомы сохраняются не менее трёх раз в неделю на протяжении трёх месяцев и более. Лечение подбирается в зависимости от формы расстройства, причины, возраста пациента и сопутствующих заболеваний.
¶Общие принципы
Тактика лечения определяется характером бессонницы. При первичной инсомнии (не связанной с соматическими или психическими заболеваниями) ведущую роль играют немедикаментозные методы. При вторичной бессоннице, вызванной депрессией, хронической болью, апноэ сна, гиперплазией предстательной железы или приёмом определённых лекарств, необходимо лечение основного заболевания.
Ключевые принципы:
- поэтапность — сначала немедикаментозные методы, затем при необходимости медикаментозная терапия;
- индивидуальный подбор с учётом возраста, сопутствующих заболеваний и риска зависимости;
- длительность курса — когнитивно-поведенческая терапия рассчитана на 4–8 недель, лекарственная терапия, как правило, ограничивается 2–4 неделями.
¶Гигиена сна
Гигиена сна — базовый элемент лечения, рекомендуемый всем пациентам независимо от причины расстройства. Основные рекомендации включают:
- фиксированное время отхода ко сну и подъёма, включая выходные дни;
- ограничение дневного сна (не более 20–30 минут и не позднее 15:00);
- исключение кофеина после 14:00, алкоголя и никотина вечером;
- комфортная температура в спальне (18–20 °C), тишина и темнота;
- прекращение активной умственной и физической нагрузки за 2–3 часа до сна;
- использование кровати только для сна и интимной близости (принцип стимульного контроля).
¶Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы
КПТ-б (КПТ-И, CBT-I) признана методом первой линии при хронической бессоннице. Она включает несколько компонентов:
- Когнитивная реструктуризация — работа с тревожными установками о сне («если я не высплюсь, завтра всё рухнет»), преодоление катастрофизации последствий бессонницы.
- Ограничение времени в постели — сокращение пребывания в кровати до фактического времени сна с последующим постепенным увеличением.
- Стимульный контроль — связывание кровати только со сном: ложиться при появлении сонности, не лежать в постели более 20 минут без сна, вставать и возвращаться при засыпании.
- Релаксационные техники — прогрессивная мышечная релаксация, дыхательные практики, медитация осознанности.
- Сонный дневник — ежедневная запись времени засыпания, пробуждений и оценки качества сна для контроля динамики.
По данным исследований, эффективность КПТ-б сопоставима с краткосрочным приёмом снотворных, но эффект сохраняется дольше после отмены терапии.
¶Медикаментозная терапия
Лекарственные средства назначаются, как правило, при неэффективности немедикаментозных методов или при острой бессоннице (реактивной, ситуативной).
¶Рецептурные препараты
- Z-препараты (зопиклон, золпидем, zaleплон) — агонисты рецепторов ГАМК, применяются короткими курсами (2–4 недели). Риск привыкания и синдрома отмены нарастает при длительном применении.
- Мелатонин — гормон, регулирующий циркадные ритмы. Рекомендован при бессоннице, связанной с нарушением циркадного ритма (сменная работа, джетлаг). Дозы 0,5–3 мг за 1–2 часа до сна.
- Антагонисты рецепторов орексина (суворексант, лемборексант) — блокируют систему бодрствования, применяются при хронической бессоннице.
- Антидепрессанты с седативным эффектом (миансерин, миртазапин, доксепин в низких дозах) — назначаются при бессоннице на фоне депрессии или тревожного расстройства.
- Антигистаминные препараты (доксиламин) — доступны без рецепта, обладают умеренным снотворным действием, но вызывают выраженную сонливость на следующий день.
¶Безрецептурные средства
Растительные седативные препараты (экстракт валерианы, пустырника, мелиссы, комбинированные средства) обладают слабым эффектом и могут применяться при лёгких формах расстройства. Доказательная база их эффективности ограничена.
¶Лечение сопутствующих состояний
Бессонница часто сочетается с другими нарушениями. Обструктивное апноэ сна требует СИПАП-терапии, хроническая боль — адекватного обезболивания, гиперактивный мочевой пузырь — коррекции диуретической терапии и ограничения жидкости вечером. При бессоннице на фоне депрессии приоритетным является лечение основного психического расстройства.
¶Особые группы пациентов
У пожилых пациентов предпочтение отдаётся КПТ-б и мелатонину; бензодиазепины и Z-препараты назначаются с осторожностью из-за риска падений и когнитивных нарушений. У детей и подростков лечение начинается с коррекции гигиены сна и распорядка дня. При беременности большинство снотворных противопоказано; допускается мелатонин и немедикаментозные методы.
¶Когда обращаться к врачу
Показания для консультации специалиста (невролога, сомнолога, психотерапевта): бессонница сохраняется более 3–4 недель, сопровождается дневной сонливостью, храпом с остановками дыхания, подъёмами артериального давления, болью в груди, а также при неэффективности самостоятельных попыток коррекции.
¶Источники
- Клинические рекомендации Минздрава России «Расстройства сна»
- Международная классификация расстройств сна ICSD-3
- AASM Clinical Practice Guideline on Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults
- Р. Л. Стрелкова, Н. В. Голубева — «Бессонница: современные подходы к терапии»