Лёгочная гипертензия

Лёгочная гипертензия — это патологическое состояние, характеризующееся стойким повышением среднего давления в лёгочной артерии (СДЛА) выше 25 мм рт. ст. в покое, что приводит к увеличению постнагрузки на правый желудочек сердца, его гипертрофии и, в конечном итоге, к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности. Заболевание относится к группе тяжёлых сердечно-сосудистых патологий, имеет полиэтиологическую природу и может быть как самостоятельным заболеванием (идиопатическая форма), так и осложнением других болезней.

История

Первое описание клинической картины лёгочной гипертензии принадлежит немецкому врачу Эрнсту фон Ромбергу, который в 1891 году зафиксировал случай склероза лёгочных артерий у пациента с неизвестной причиной смерти. В 1951 году американский кардиолог Дэвид Дрейн и его коллеги впервые систематизировали случаи первичной лёгочной гипертензии, выделив её как самостоятельную нозологию. Современный этап изучения начался в 1980-х годах, когда были открыты эндотелиальные факторы, участвующие в патогенезе заболевания, и разработаны первые специфические лекарственные препараты (простациклины). В 1998 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) утвердила первую классификацию лёгочной гипертензии, которая впоследствии неоднократно пересматривалась.

Классификация

Согласно современной клинической классификации (ВОЗ, 6-й Всемирный симпозиум по лёгочной гипертензии, 2018 год), выделяют пять групп заболевания, различающихся по этиологии и патогенезу.

Группа 1. Лёгочная артериальная гипертензия (ЛАГ)

Включает идиопатическую (первичную) форму, наследственные формы (мутации гена BMPR2), а также ассоциированные с приёмом лекарственных средств (например, аноректиков) или с системными заболеваниями соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка). Отдельно выделяют ЛАГ, связанную с ВИЧ-инфекцией, портальной гипертензией и врождёнными пороками сердца.

Группа 2. Лёгочная гипертензия, связанная с заболеваниями левых отделов сердца

Наиболее распространённая форма. Возникает при хронической сердечной недостаточности, митральных и аортальных пороках сердца, артериальной гипертензии. Патогенез связан с пассивным повышением давления в лёгочных венах вследствие левожелудочковой дисфункции.

Группа 3. Лёгочная гипертензия, обусловленная заболеваниями лёгких и/или гипоксией

Развивается при хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), интерстициальных заболеваниях лёгких (фиброз, саркоидоз), синдроме ночного апноэ, длительном пребывании на высоте. Ключевым фактором является гипоксическая вазоконстрикция лёгочных артериол.

Группа 4. Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ)

Возникает после перенесённой тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) в результате неполного рассасывания тромбов и их организации, приводящей к обструкции крупных и средних лёгочных артерий.

Группа 5. Лёгочная гипертензия с неясными или многофакторными механизмами

Включает случаи, связанные с гематологическими заболеваниями (серповидно-клеточная анемия, миелопролиферативные заболевания), метаболическими нарушениями (болезнь Гоше), системными васкулитами и компрессией лёгочных сосудов опухолями.

Патогенез

В основе заболевания лежит дисфункция эндотелия лёгочных сосудов, приводящая к нарушению баланса между вазодилататорами (оксид азота, простациклин) и вазоконстрикторами (эндотелин-1, тромбоксан). Спазм сосудов сменяется ремоделированием сосудистой стенки: пролиферацией гладкомышечных клеток, фиброзом интимы и гипертрофией медии. Это приводит к необратимому сужению просвета артериол, повышению лёгочного сосудистого сопротивления и прогрессирующей перегрузке правого желудочка. На поздних стадиях развивается дилатация и недостаточность правого желудочка (cor pulmonale).

Клиническая картина

Заболевание длительное время протекает бессимптомно. Первые проявления часто неспецифичны:

• Одышка — наиболее частый симптом (у 95% пациентов), сначала при физической нагрузке, затем в покое.
• Боли в грудной клетке — давящего или сжимающего характера, не связанные с ишемией миокарда.
• Обмороки (синкопе) — возникают при физическом напряжении из-за резкого падения сердечного выброса.
• Слабость, быстрая утомляемость.
• Отеки нижних конечностей, асцит, набухание шейных вен — признаки правожелудочковой недостаточности.
• Кашель, кровохарканье — реже.

При физикальном осмотре выявляются акцент II тона над лёгочной артерией, систолический шум трикуспидальной регургитации, пульсация в эпигастрии.

Диагностика

Диагностика лёгочной гипертензии многоэтапна и направлена на подтверждение диагноза, установление причины и оценку функционального состояния.

Инструментальные методы

• Эхокардиография (ЭхоКГ) — скрининговый метод. Оценивает систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА), размеры и функцию правого желудочка.
• Катетеризация правых отделов сердца — «золотой стандарт». Позволяет измерить СДЛА, давление заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) и лёгочное сосудистое сопротивление (ЛСС).
• Рентгенография грудной клетки — выявляет расширение ствола лёгочной артерии и корней лёгких.
• Компьютерная томография (КТ) — используется для исключения ХТЭЛГ и интерстициальных заболеваний лёгких.
• Функциональные лёгочные тесты — для оценки вентиляционной функции.
• 6-минутный тест ходьбы — для оценки толерантности к нагрузке и прогноза.

Лабораторные методы

• Определение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) — маркер дисфункции правого желудочка.
• Исключение системных заболеваний (антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор).
• Тестирование на ВИЧ и гепатиты.

Лечение

Терапия направлена на снижение лёгочного сосудистого сопротивления, уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и замедление прогрессирования болезни. Лечение включает общие меры, медикаментозную терапию и хирургические методы.

Общие меры

• Ограничение физических нагрузок.
• Кислородотерапия при гипоксемии (сатурация менее 90%).
• Диета с ограничением соли.
• Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции.

Специфическая медикаментозная терапия

Применяется для пациентов с ЛАГ и ХТЭЛГ (группы 1 и 4). Основные классы препаратов:

• Антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан, амбризентан) — блокируют сосудосуживающее действие эндотелина-1.
• Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил) — усиливают эффект оксида азота, вызывая вазодилатацию.
• Простациклины и их аналоги (эпопростенол, илопрост, трепростинил) — мощные вазодилататоры и антипролиферативные агенты. Вводятся внутривенно, ингаляционно или подкожно.
• Стимуляторы растворимой гуанилатциклазы (риоцигуат) — одобрены для лечения ХТЭЛГ.

Хирургические методы

• Тромбэндартерэктомия лёгочной артерии — радикальное лечение ХТЭЛГ (группа 4), заключается в удалении организованных тромбов из лёгочных артерий.
• Трансплантация лёгких — показана при прогрессировании заболевания, неэффективности медикаментозной терапии (обычно для ЛАГ).

Симптоматическая терапия

• Диуретики (фуросемид, спиронолактон) — при отёках и асците.
• Антикоагулянты (варфарин) — при ХТЭЛГ и для профилактики тромбозов.
• Сердечные гликозиды (дигоксин) — для контроля ритма при мерцательной аритмии.

Прогноз

Без лечения медианная выживаемость пациентов с идиопатической ЛАГ составляет 2,8 года. При современной терапии прогноз улучшается: 5-летняя выживаемость достигает 60–70% для ЛАГ. Прогноз при лёгочной гипертензии групп 2 и 3 в значительной степени определяется основным заболеванием (сердечной или лёгочной патологией). ХТЭЛГ при успешной тромбэндартерэктомии имеет благоприятный прогноз.

Эпидемиология

Точная распространённость лёгочной гипертензии неизвестна. Оценочно, частота ЛАГ (группа 1) составляет 15–50 случаев на 1 миллион взрослого населения. Лёгочная гипертензия групп 2 и 3 встречается значительно чаще — у 60–80% пациентов с тяжёлой сердечной недостаточностью и у 30–50% пациентов с ХОБЛ. ХТЭЛГ развивается у 0,5–4% пациентов, перенёсших ТЭЛА. Женщины болеют ЛАГ в 2–3 раза чаще мужчин. Средний возраст дебюта — 35–45 лет для идиопатической формы.

Профилактика

Первичная профилактика включает своевременное лечение заболеваний, способных привести к лёгочной гипертензии (артериальная гипертензия, пороки сердца, ХОБЛ, апноэ сна), а также отказ от приёма аноректиков и других провоцирующих лекарств. Вторичная профилактика направлена на раннюю диагностику у пациентов из групп риска (системная склеродермия, ВИЧ, врождённые пороки сердца) и регулярное наблюдение.

Источники

• Клинические рекомендации «Лёгочная гипертензия» (Российское кардиологическое общество, 2020).
• Galie N., Humbert M., Vachiery J.L. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension // European Heart Journal. — 2016. — Vol. 37, № 1. — P. 67–119.
• Simonneau G., Montani D., Celermajer D.S. et al. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension // European Respiratory Journal. — 2019. — Vol. 53, № 1. — 1801913.
• McGoon M.D., Benza R.L., Escribano-Subias P. et al. Pulmonary arterial hypertension: epidemiology and registries // Journal of the American College of Cardiology. — 2013. — Vol. 62, № 25 (Suppl. D). — P. D51–D59.
• Hoeper M.M., Bogaard H.J., Condliffe R. et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension // Journal of the American College of Cardiology. — 2013. — Vol. 62, № 25 (Suppl. D). — P. D42–D50.