Митральная вальвулопластика

Митральная вальвулопластика — это малоинвазивная кардиохирургическая процедура, направленная на восстановление функции митрального клапана сердца путём его пластики (реконструкции) без протезирования. В отличие от протезирования, при котором клапан заменяется искусственным имплантатом, вальвулопластика сохраняет собственные ткани пациента, что снижает риск тромбоэмболических осложнений, инфекционного эндокардита и необходимость пожизненного приёма антикоагулянтов. Процедура может выполняться как открытым способом (с искусственным кровообращением), так и чрескожно (транскатетерно) — в последнем случае её называют баллонной митральной вальвулопластикой или чрескожной митральной комиссуротомией.

Показания и противопоказания

Показания

Основным показанием к митральной вальвулопластике является клинически значимая митральная недостаточность (регургитация) или митральный стеноз, которые не поддаются эффективной медикаментозной терапии и приводят к прогрессирующей сердечной недостаточности. Конкретные критерии включают:

• Тяжёлая митральная регургитация (III–IV степень по классификации) с симптомами (одышка, утомляемость, отёки) или бессимптомное течение с признаками дисфункции левого желудочка (фракция выброса менее 60% или конечный систолический размер более 40 мм).
• Митральный стеноз с площадью отверстия менее 1,5 см², сопровождающийся симптомами или лёгочной гипертензией.
• Пролапс митрального клапана с выраженной регургитацией, особенно при наличии фиброзных изменений створок или разрыва хорд.
• Инфекционный эндокардит в активной фазе (при условии возможности радикального иссечения инфицированных тканей) — в редких случаях.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания включают:

• Тяжёлый кальциноз створок и подклапанных структур, делающий реконструкцию технически невозможной.
• Активный инфекционный эндокардит с деструкцией клапана, требующий протезирования.
• Выраженная деформация клапана (например, при ревматическом процессе с комиссуральным сращением и фиброзом).
• Некорригируемая тяжёлая патология других клапанов сердца (например, аортальный стеноз).
• Терминальная стадия сердечной недостаточности с необратимыми изменениями миокарда.

Относительные противопоказания: пожилой возраст (старше 75–80 лет с высоким операционным риском), тяжёлая почечная или печёночная недостаточность, онкологические заболевания в терминальной стадии.

Виды и техники

Открытая митральная вальвулопластика

Выполняется через срединную стернотомию или правостороннюю торакотомию в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Хирург визуально оценивает клапан и выполняет реконструкцию, которая может включать:

• Резекцию створок — удаление избыточной ткани (например, при пролапсе задней створки по типу «сегментарного выпадения»).
• Пликацию (сшивание) — ушивание расщеплённых участков створок.
• Имплантацию неохорд — подшивание искусственных нитей (из политетрафторэтилена) к створкам для восстановления их поддержки.
• Аннулопластику — сужение фиброзного кольца клапана с помощью опорного кольца (жёсткого или гибкого) для уменьшения регургитации.
• Комиссуротомию — рассечение сросшихся комиссур (при стенозе).

Чрескожная баллонная митральная вальвулопластика (ЧБМВ)

Проводится под рентгеноскопическим и эхокардиографическим контролем. Через бедренную или подключичную вену в правое предсердие проводят катетер, затем выполняют транссептальную пункцию (прокол межпредсердной перегородки) для доступа в левое предсердие. Баллонный катетер устанавливают в митральное отверстие и раздувают, разрывая сросшиеся комиссуры. Процедура длится 30–60 минут, требует местной анестезии и седации. Показана преимущественно при ревматическом митральном стенозе с подвижными створками (без кальциноза).

Робот-ассистированная вальвулопластика

С использованием системы da Vinci (США) или аналогичных роботов. Хирург управляет манипуляторами через небольшие разрезы (до 3–5 см) в межрёберных промежутках. Обеспечивает трёхмерное увеличение и высокую точность, но требует специального оборудования и обучения. Применяется при изолированной митральной регургитации.

Результаты и эффективность

Клинические исходы

• Открытая вальвулопластика: 10-летняя выживаемость без рецидива регургитации достигает 85–95% при ишемической или дегенеративной этиологии. При ревматическом поражении результаты хуже (5-летняя свобода от реоперации — 70–80%).
• ЧБМВ: при оптимальном отборе пациентов (балл по шкале Wilkins менее 8) 10-летняя свобода от повторной процедуры — 80–90%. При кальцинозе или фиброзе эффективность снижается.
• Робот-ассистированная вальвулопластика: сопоставима с открытой, но сопровождается меньшей кровопотерей и более коротким пребыванием в стационаре (4–7 дней против 7–14).

Осложнения

Риск летального исхода при плановой открытой вальвулопластике составляет 1–3%, при ЧБМВ — менее 0,5%. Возможные осложнения:

• Кровотечение, гемоперикард.
• Инфекция раны, медиастинит.
• Нарушения ритма (фибрилляция предсердий, блокады).
• Рецидив регургитации (5–10% в течение 5 лет).
• Эмболия (инсульт, тромбоэмболия лёгочной артерии) — редко (менее 1%).
• При ЧБМВ — транссептальная пункция может вызвать повреждение аорты или коронарного синуса; возможна перфорация левого желудочка.

Сравнение с протезированием

Митральная вальвулопластика имеет преимущества перед протезированием:

• Сохраняет собственный клапан, что исключает риск тромбоза протеза и инфекции.
• Не требует пожизненного приёма варфарина или новых оральных антикоагулянтов (НОАК) — только при сопутствующей фибрилляции предсердий.
• Лучшая гемодинамика: меньший градиент давления на клапане, сохранение функции левого желудочка.
• Меньшая частота реопераций (при дегенеративных поражениях — 1–2% в год против 3–5% при протезировании).

Однако протезирование остаётся методом выбора при тяжёлом кальцинозе, деструкции створок или неэффективности пластики.

История

Первая успешная митральная вальвулопластика была выполнена в 1923 году американским хирургом Эллиотом Катлером (Elliott Cutler) при стенозе, однако широкое внедрение началось после 1950-х годов, когда Чарльз Бейли (Charles Bailey) и Дуайт Харкен (Dwight Harken) разработали методику закрытой комиссуротомии. В 1960-х годах с развитием искусственного кровообращения появилась открытая вальвулопластика. В 1984 году французский кардиолог Ален Крибье (Alain Cribier) впервые выполнил чрескожную баллонную вальвулопластику. В 1990-х годах роботизированные системы (da Vinci) начали применяться в кардиохирургии. В России первые операции по митральной вальвулопластике проведены в 1960-х годах в НИИ сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (Москва) под руководством А. А. Вишневского.

Перспективы

Современные направления включают:

• Транскатетерную вальвулопластику с использованием устройств «край-в-край» (например, MitraClip — компания Abbott, США), которая позволяет фиксировать створки без открытого доступа.
• Биоинженерные подходы — выращивание клапанных тканей из стволовых клеток пациента.
• Персонализированное моделирование с помощью 3D-печати для предоперационного планирования.

Источники

• Bonow R. O. et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease // Journal of the American College of Cardiology. — 2021. — Vol. 77, № 4. — P. e25–e197.
• Nishimura R. A. et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease // Circulation. — 2017. — Vol. 135, № 25. — P. e1159–e1195.
• Cribier A. et al. Percutaneous transcatheter mitral valve replacement: the first human case // Journal of the American College of Cardiology. — 2009. — Vol. 54, № 1. — P. 1–11.
• Ковалёв С. А., Шумаков В. И. Хирургия митрального клапана: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2005. — 320 с.
• Feldman T. et al. Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study) cohort // Journal of the American College of Cardiology. — 2009. — Vol. 54, № 8. — P. 686–694.