Гемоперикард

Гемоперикард — это патологическое состояние, характеризующееся скоплением крови в полости перикарда (околосердечной сумки). Является разновидностью геморрагического выпота в перикарде и представляет собой ургентное (неотложное) состояние, которое при отсутствии своевременной медицинской помощи может привести к тампонаде сердца и летальному исходу.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Гемоперикард возникает вследствие повреждения стенок сердца, коронарных сосудов, аорты или легочной артерии, а также при нарушении свёртываемости крови. Основные причины делятся на травматические и нетравматические (спонтанные).

Травматические причины:

• Проникающие ранения грудной клетки (ножевые, огнестрельные).
• Тупая травма грудной клетки (автомобильные аварии, падения с высоты, удары).
• Ятрогенные повреждения: осложнения при катетеризации сердца, установке кардиостимуляторов, биопсии миокарда, пункции перикарда, хирургических операциях на сердце и сосудах.
• Переломы грудины или рёбер с повреждением перикарда.

Нетравматические (спонтанные) причины:

• Расслаивающая аневризма аорты (разрыв аорты с истечением крови в перикард).
• Острый инфаркт миокарда (разрыв свободной стенки левого желудочка или межжелудочковой перегородки — кардиогемоперикард).
• Разрыв коронарной артерии (например, при аневризме или васкулите).
• Опухоли сердца и перикарда (первичные или метастатические, особенно меланома, рак лёгкого, молочной железы).
• Нарушения свёртываемости крови (коагулопатии, передозировка антикоагулянтов, гемофилия, тромбоцитопения).
• Воспалительные заболевания перикарда (острый перикардит, туберкулёзный перикардит, уремический перикардит) — в редких случаях могут сопровождаться геморрагическим выпотом.
• Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы.

Патогенез

Кровь, изливающаяся в полость перикарда, занимает пространство между висцеральным и париетальным листками перикарда. Перикард обладает ограниченной растяжимостью, особенно при быстром накоплении жидкости. Увеличение объёма крови в полости перикарда приводит к повышению внутриперикардиального давления. Это давление передаётся на камеры сердца, препятствуя их диастолическому наполнению. В результате снижается ударный объём, падает артериальное давление, развивается тахикардия и централизация кровообращения. При достижении критического объёма (обычно 150–250 мл при быстром поступлении) возникает тампонада сердца — состояние, при котором сердце не может эффективно сокращаться, что ведёт к кардиогенному шоку и остановке кровообращения. При медленном накоплении крови (например, при опухолях или хроническом перикардите) перикард может растягиваться, и тампонада развивается при больших объёмах (до 1–2 литров).

Классификация

Гемоперикард классифицируют по нескольким признакам:

По скорости развития

• Острый гемоперикард — развивается в течение нескольких минут или часов (характерен для травм, разрыва аорты, инфаркта). Высокий риск тампонады.
• Хронический гемоперикард — развивается постепенно, в течение дней или недель (при опухолях, уремии, коагулопатиях). Может длительное время протекать бессимптомно.

По объёму крови

• Малый (до 100 мл) — часто протекает бессимптомно.
• Средний (100–500 мл) — может вызывать умеренные гемодинамические нарушения.
• Большой (более 500 мл) — почти всегда приводит к тампонаде сердца.

По этиологии

• Травматический.
• Ятрогенный.
• Спонтанный (включая кардиогемоперикард при инфаркте миокарда).
• Воспалительный (геморрагический перикардит).
• Опухолевый.

Клиническая картина

Симптомы гемоперикарда зависят от объёма крови, скорости её накопления и степени сдавления сердца. При малом объёме (до 100 мл) клинические проявления могут отсутствовать. При развитии тампонады сердца возникает классическая триада Бека:

1. Артериальная гипотензия (снижение артериального давления).
2. Глухость сердечных тонов (при аускультации).
3. Набухание шейных вен (повышение центрального венозного давления).

Другие симптомы:

• Одышка, чувство нехватки воздуха.
• Боль в грудной клетке (часто острая, давящая, иррадиирующая в шею, плечи, спину).
• Тахикардия.
• Парадоксальный пульс (снижение систолического давления на вдохе более чем на 10 мм рт. ст.).
• Цианоз (синюшность кожных покровов).
• Холодный липкий пот.
• Потеря сознания, коллапс.

При хроническом гемоперикарде симптомы могут быть стёртыми: слабость, утомляемость, одышка при физической нагрузке, отёки нижних конечностей, гепатомегалия (увеличение печени).

Диагностика

Диагностика гемоперикарда основана на клинической картине, данных инструментальных методов и лабораторных исследованиях.

Физикальное обследование

• Аускультация: глухость сердечных тонов, шум трения перикарда (при сопутствующем перикардите).
• Пальпация: ослабление верхушечного толчка.
• Измерение артериального давления: гипотензия, парадоксальный пульс.
• Оценка центрального венозного давления: набухание шейных вен, положительный симптом Куссмауля (парадоксальное набухание вен на вдохе).

Инструментальные методы

• Эхокардиография (ЭхоКГ) — основной метод диагностики. Позволяет визуализировать жидкость в полости перикарда, оценить её объём, наличие сгустков, признаки тампонады (коллапс правого предсердия и правого желудочка в диастолу, «качающееся сердце»).
• Электрокардиография (ЭКГ) — может выявить низкий вольтаж комплексов QRS, подъём сегмента ST (при сопутствующем перикардите), электрическую альтернацию (изменение амплитуды зубцов при каждом сокращении).
• Рентгенография грудной клетки — при большом объёме жидкости наблюдается расширение тени сердца (симптом «бутылочной тыквы»), сглаженность сердечных контуров. При тампонаде может быть видно расширение верхней полой вены.
• Компьютерная томография (КТ) — позволяет точно определить объём и локализацию гемоперикарда, а также выявить его причину (травму, аневризму, опухоль).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — используется для дифференциальной диагностики с другими образованиями средостения.
• Пункция перикарда (перикардиоцентез) — лечебно-диагностическая процедура. Получение крови из перикарда подтверждает диагноз. Анализ жидкости (цитология, бактериология, биохимия) помогает установить этиологию.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови: анемия (при хронической кровопотере), лейкоцитоз (при воспалении).
• Коагулограмма: нарушения свёртываемости.
• Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина, мочевины (при уремии), тропонинов (при инфаркте миокарда).
• Анализ перикардиальной жидкости: гематокрит, цитология, посев.

Лечение

Лечение гемоперикарда зависит от его причины, объёма и наличия тампонады сердца. Основные принципы: устранение причины кровотечения, эвакуация крови из полости перикарда, восстановление гемодинамики.

Неотложная помощь при тампонаде сердца

• Перикардиоцентез (пункция перикарда) — экстренная процедура, выполняемая под контролем ЭхоКГ или рентгеноскопии. Позволяет удалить кровь, снизить внутриперикардиальное давление и восстановить сердечный выброс. После эвакуации крови часто устанавливают дренаж для постоянного оттока.
• Инфузионная терапия — внутривенное введение кристаллоидов и коллоидов для поддержания артериального давления до проведения перикардиоцентеза.
• Инотропная поддержка — введение добутамина или допамина при выраженной гипотензии.

Хирургическое лечение

• Перикардиотомия (вскрытие перикарда) — показана при рецидивирующем гемоперикарде, наличии сгустков крови, которые невозможно удалить через пункцию, или при продолжающемся кровотечении.
• Торакотомия или стернотомия — выполняется при травматическом гемоперикарде для остановки кровотечения (ушивание раны сердца, аорты, коронарной артерии), а также при разрыве аневризмы аорты или инфаркте миокарда.
• Перикардэктомия (удаление перикарда) — может потребоваться при хроническом гемоперикарде с формированием констриктивного перикардита.

Медикаментозная терапия

• Коррекция коагулопатии (введение свежезамороженной плазмы, витамина К, антидотов антикоагулянтов).
• Антибактериальная терапия (при инфекционном перикардите).
• Противовоспалительная терапия (при геморрагическом перикардите неясной этиологии).
• Лечение основного заболевания (инфаркта миокарда, опухоли, уремии).

Осложнения

• Тампонада сердца — наиболее частое и опасное осложнение, приводящее к остановке кровообращения.
• Констриктивный перикардит — хроническое сдавление сердца вследствие организации гематомы и образования спаек.
• Инфекция (гнойный перикардит, медиастинит) — при инфицировании гематомы.
• Рецидив гемоперикарда — при неполном дренировании или продолжающемся кровотечении.
• Синдром Дресслера (постинфарктный перикардит) — аутоиммунное воспаление, которое может сопровождаться геморрагическим выпотом.

Прогноз

Прогноз при гемоперикарде зависит от своевременности диагностики и лечения, а также от причины состояния. При быстрой эвакуации крови и устранении источника кровотечения прогноз благоприятный. Летальность при тампонаде сердца без лечения достигает 90–100%. При своевременном перикардиоцентезе и хирургическом вмешательстве выживаемость составляет 70–90%. При разрыве аорты или инфаркте миокарда прогноз крайне серьёзный, высокая летальность даже при оперативном лечении.

Источники

• Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей / под ред. Е. И. Чазова. — М.: Медицина, 1992.
• Сердечно-сосудистая хирургия / под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерии. — М.: Медицина, 1996.
• Клиническая кардиология / под ред. Р. Г. Оганова, И. Г. Фоминой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
• Неотложная кардиология / под ред. А. Л. Сыркина. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006.
• Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. — McGraw-Hill, 2018.
• Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. — Elsevier, 2019.