Инсульт

Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным прекращением или значительным снижением кровотока в определённом участке головного мозга, что приводит к повреждению и гибели нервных клеток (нейронов) в результате кислородного голодания (ишемии) или сдавления тканей излившейся кровью. Инсульт является медицинской и социальной проблемой мирового масштаба, занимая одно из ведущих мест среди причин инвалидности и смертности взрослого населения, в том числе в Российской Федерации.

Классификация

В зависимости от механизма развития различают два основных типа инсульта: ишемический и геморрагический. Существует также транзиторная ишемическая атака (ТИА), которая не является инсультом в полном смысле, но считается его предвестником.

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) составляет около 80–85% всех случаев. Он возникает из-за закупорки (окклюзии) или сужения (стеноза) артерии, питающей мозг. Прекращение кровотока приводит к ишемическому каскаду — цепочке биохимических реакций, вызывающих некроз ткани в зоне ядра инфаркта. Вокруг ядра формируется зона «ишемической полутени» (пенумбры), где клетки ещё жизнеспособны, но находятся в критическом состоянии. Своевременное восстановление кровотока может спасти эту зону.

Основные причины ишемического инсульта:

• Атеротромботический: образование тромба на месте атеросклеротической бляшки в крупных сосудах (сонные, позвоночные артерии).
• Кардиоэмболический: эмбол (оторвавшийся тромб) из сердца или клапанов (например, при фибрилляции предсердий, инфаркте миокарда, протезированных клапанах) закупоривает мозговую артерию.
• Лакунарный: поражение мелких перфорирующих артерий, часто на фоне длительной артериальной гипертензии и сахарного диабета.
• Гемодинамический: резкое падение артериального давления (коллапс, шок) при наличии стеноза сосуда, приводящее к недостаточному кровоснабжению.
• Другие причины: васкулиты, расслоение артерий (диссекция), тромбофилии, злокачественные новообразования.

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт составляет 15–20% случаев и является более тяжёлым, с высокой летальностью. Он возникает при разрыве сосудистой стенки и излиянии крови в вещество мозга (внутримозговое кровоизлияние) или в подоболочечные пространства (субарахноидальное кровоизлияние).

Основные причины:

• Артериальная гипертензия: хронически повышенное давление приводит к дегенерации стенок мелких артерий, их разрыву.
• Аневризмы и артериовенозные мальформации: врождённые или приобретённые сосудистые аномалии, склонные к разрыву.
• Амилоидная ангиопатия: отложение амилоида в стенках сосудов, характерное для пожилых людей.
• Приём антикоагулянтов или тромболитиков: может спровоцировать кровоизлияние.
• Травмы головы, опухоли, васкулиты.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

ТИА — это эпизод временного нарушения мозгового кровообращения, при котором неврологическая симптоматика полностью регрессирует в течение 24 часов (чаще — в течение нескольких минут или часов). ТИА не приводит к гибели нейронов, но является мощным предиктором развития полноценного инсульта в ближайшее время (риск наиболее высок в первые 48 часов).

Патогенез

В основе патогенеза ишемического инсульта лежит ишемический каскад. При прекращении кровотока в нейронах прекращается синтез АТФ, что ведёт к нарушению работы ионных насосов. Клетки накапливают натрий и кальций, происходит отёк, активируются глутаматные рецепторы (эксайтотоксичность), запускаются процессы перекисного окисления липидов и апоптоза. В зоне пенумбры эти процессы обратимы при условии реперфузии в течение «терапевтического окна» (обычно до 4,5 часов).

При геморрагическом инсульте основным повреждающим фактором является механическое сдавление тканей гематомой, а также токсическое действие продуктов распада крови (гемоглобин, железо), вызывающее вторичное воспаление и отёк.

Клиническая картина

Симптомы инсульта развиваются внезапно. Их характер зависит от локализации и размера поражения. Выделяют очаговые и общемозговые симптомы.

Очаговые симптомы

• Двигательные нарушения: слабость (гемипарез) или паралич (гемиплегия) в руке, ноге, половине лица (контрлатерально очагу поражения).
• Чувствительные нарушения: онемение, потеря чувствительности на одной стороне тела.
• Речевые нарушения: афазия (нарушение понимания или воспроизведения речи) при поражении доминантного полушария (у правшей — левого); дизартрия (нарушение артикуляции).
• Зрительные нарушения: выпадение полей зрения (гемианопсия), двоение в глазах, внезапная слепота на один глаз.
• Координаторные нарушения: шаткость походки, нистагм, головокружение (при поражении мозжечка или ствола мозга).
• Нарушения глотания (дисфагия).

Общемозговые симптомы

• Внезапная сильная головная боль (особенно характерна для геморрагического инсульта).
• Тошнота, рвота.
• Нарушение сознания от оглушения до комы.
• Судороги.
• Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц) — при субарахноидальном кровоизлиянии.

Диагностические тесты (FAST)

Для быстрой диагностики на догоспитальном этапе используется тест FAST (Face, Arm, Speech, Time):

• Face (Лицо): попросить улыбнуться — один уголок рта опущен.
• Arm (Рука): попросить поднять обе руки — одна рука не поднимается или опускается.
• Speech (Речь): попросить произнести простую фразу — речь невнятная или человек не понимает.
• Time (Время): немедленно вызвать скорую помощь.

Диагностика

Диагностика инсульта проводится в экстренном порядке и включает:

• Неврологический осмотр: оценка уровня сознания (шкала комы Глазго), двигательных, чувствительных, речевых функций.
• Инструментальные методы:
• КТ головного мозга (компьютерная томография) — «золотой стандарт» для дифференциальной диагностики: позволяет исключить геморрагический инсульт (кровоизлияние видно сразу) и выявить ишемические изменения в первые часы.
• МРТ (магнитно-резонансная томография) — более чувствительна для выявления ранних ишемических изменений, особенно в режиме диффузии (DWI).
• КТ-ангиография или МР-ангиография — для визуализации сосудов, выявления окклюзии, стеноза, аневризмы.
• УЗИ брахиоцефальных артерий (дуплексное сканирование) — для оценки состояния сонных и позвоночных артерий.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови, коагулограмма, уровень глюкозы, липидный профиль, маркеры повреждения миокарда.

Лечение

Лечение инсульта подразделяется на базисную терапию (поддержание жизненно важных функций) и специфическую терапию, направленную на причину.

Базисная терапия

• Контроль и коррекция артериального давления (обычно не снижают резко, если нет геморрагического инсульта).
• Поддержание проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия.
• Контроль уровня глюкозы, температуры тела.
• Профилактика тромбоза глубоких вен (низкомолекулярные гепарины).
• Лечение отёка мозга (осмотические диуретики, при необходимости — декомпрессивная трепанация черепа).

Специфическая терапия ишемического инсульта

• Тромболитическая терапия (системный тромболизис): внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (алтеплаза) в течение 4,5 часов от начала симптомов. Это наиболее эффективный метод, позволяющий восстановить кровоток и спасти пенумбру. Противопоказания включают геморрагический инсульт, недавние операции, высокое АД, нарушения свёртываемости.
• Тромбэкстракция (эндоваскулярная механическая тромбэктомия): удаление тромба из крупной артерии (сонной, средней мозговой) с помощью специального катетера-стент-ретривера. Проводится в течение 6–24 часов от начала симптомов (в зависимости от данных перфузионной визуализации) в специализированных сосудистых центрах.
• Антитромбоцитарная терапия: ацетилсалициловая кислота (аспирин) назначается через 24–48 часов после исключения геморрагии.
• Антикоагулянты: при кардиоэмболическом инсульте (например, при фибрилляции предсердий) — варфарин или прямые оральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран) после оценки риска повторного кровоизлияния.

Специфическая терапия геморрагического инсульта

• Контроль артериального давления (строгое снижение до целевых значений).
• Хирургическое лечение: удаление гематомы при больших объёмах (более 30–40 мл) и сдавлении ствола мозга; клипирование или эндоваскулярная эмболизация аневризмы при субарахноидальном кровоизлиянии.
• Введение антагонистов витамина К (при кровоизлиянии на фоне приёма варфарина).

Реабилитация

Реабилитация после инсульта начинается как можно раньше (в первые 24–48 часов при стабильном состоянии) и включает мультидисциплинарный подход:

• Кинезиотерапия: лечебная физкультура для восстановления движений, пассивная и активная разработка суставов.
• Эрготерапия: тренировка навыков самообслуживания (одевание, еда, гигиена).
• Логопедия: восстановление речи, глотания.
• Нейропсихология: коррекция когнитивных нарушений (память, внимание, мышление).
• Психотерапия: работа с постинсультной депрессией, тревогой.

Эффективность реабилитации максимальна в первые 3–6 месяцев (так называемое «терапевтическое окно» восстановления).

Профилактика

Профилактика инсульта делится на первичную (предотвращение первого события) и вторичную (предотвращение повторного).

Модифицируемые факторы риска

• Артериальная гипертензия: контроль давления (целевой уровень < 130/80 мм рт. ст.).
• Фибрилляция предсердий: приём антикоагулянтов.
• Сахарный диабет: контроль гликемии.
• Гиперлипидемия: приём статинов.
• Курение: отказ от курения.
• Ожирение и малоподвижный образ жизни: диета, физическая активность (не менее 150 минут в неделю).
• Злоупотребление алкоголем: ограничение потребления.

Хирургическая профилактика

• Каротидная эндартерэктомия или стентирование сонных артерий — при выраженном (более 70%) стенозе сонной артерии у пациентов с ТИА или инсультом в анамнезе.

Прогноз

Прогноз при инсульте зависит от типа, локализации, объёма поражения, возраста пациента, своевременности лечения и качества реабилитации. Летальность при ишемическом инсульте составляет 15–20%, при геморрагическом — 30–50%. До 30% выживших пациентов остаются с выраженной инвалидностью, требующей постоянного ухода. Около 40% имеют умеренные нарушения, но сохраняют способность к самообслуживанию. Полное восстановление наблюдается менее чем у 10% пациентов.

Инсульт в России

В Российской Федерации инсульт является одной из ведущих причин смертности и инвалидности. Ежегодно регистрируется около 400–450 тысяч случаев инсульта. С 2008 года в рамках национального проекта «Здоровье» и последующих программ (например, «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями») была создана сеть сосудистых центров и первичных сосудистых отделений, что позволило увеличить доступность тромболитической терапии и тромбэкстракции, а также улучшить качество реабилитации. Внедрение маршрутизации пациентов и телемедицинских консультаций способствует сокращению времени от начала симптомов до начала лечения.

Источники

• Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» (Минздрав РФ, 2022).
• Клинические рекомендации «Геморрагический инсульт» (Минздрав РФ, 2021).
• Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. — М.: МЕДпресс-информ, 2014.
• Powers W.J., et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke (AHA/ASA). — Stroke, 2019.
• Greenberg S.M., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage (AHA/ASA). — Stroke, 2022.