Недоношенность

Недоношенность — это состояние плода или новорождённого, характеризующееся рождением до завершения полного срока внутриутробного развития, обычно до 37-й недели гестации (беременности). Недоношенные дети отличаются от доношенных морфофункциональной незрелостью органов и систем, что требует особых условий выхаживания и медицинского наблюдения. Недоношенность является одной из основных причин неонатальной заболеваемости и смертности во всём мире, а также фактором риска развития долгосрочных нарушений здоровья.

Классификация

Недоношенность классифицируется по нескольким критериям: сроку гестации, массе тела при рождении и степени тяжести.

По сроку гестации

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет следующие категории:

• Крайне недоношенные — роды на сроке менее 28 недель.
• Сильно недоношенные — роды на сроке от 28 до 32 недель.
• Умеренно или поздно недоношенные — роды на сроке от 32 до 37 недель.

По массе тела при рождении

• Низкая масса тела (НМТ) — менее 2500 граммов.
• Очень низкая масса тела (ОНМТ) — менее 1500 граммов.
• Экстремально низкая масса тела (ЭНМТ) — менее 1000 граммов.

Степени недоношенности (по совокупности признаков)

В российской неонатологии традиционно выделяют четыре степени, хотя в современной практике акцент смещается на срок гестации и массу тела:

• I степень — 35–37 недель, масса тела 2001–2500 г. Функциональная незрелость выражена слабо.
• II степень — 32–34 недели, масса тела 1501–2000 г. Имеются признаки незрелости дыхательной, нервной и других систем.
• III степень — 29–31 неделя, масса тела 1001–1500 г. Глубокая незрелость, высокий риск респираторного дистресс-синдрома (РДС).
• IV степень — менее 29 недель, масса тела менее 1000 г. Крайняя незрелость, требует реанимационных мероприятий и длительного выхаживания в условиях перинатального центра.

Причины и факторы риска

Недоношенность имеет мультифакториальную природу. Причины разделяют на материнские, плодовые и связанные с плацентой.

Материнские факторы

• Социально-экономические и поведенческие: низкий уровень дохода, курение, употребление алкоголя и наркотиков, недостаточное питание, стресс, тяжёлый физический труд.
• Медицинские: хронические заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания почек, щитовидной железы), инфекции (особенно урогенитальные, TORCH-инфекции), преэклампсия и эклампсия, аномалии матки (миомы, перегородки), истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).
• Акушерско-гинекологические: предшествующие преждевременные роды, аборты, короткий интервал между беременностями (менее 6 месяцев), многоплодная беременность.

Плодовые факторы

• Врождённые пороки развития.
• Хромосомные аномалии (например, трисомии).
• Внутриутробная инфекция.
• Гемолитическая болезнь плода.

Факторы, связанные с плацентой и плодными оболочками

• Преждевременная отслойка плаценты.
• Предлежание плаценты.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО).
• Хориоамнионит (воспаление плодных оболочек).

Патогенез

Основные механизмы, приводящие к преждевременным родам, включают:

1. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода в ответ на стресс (например, при гипоксии или инфекции), что стимулирует выброс кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) и простагландинов.
2. Воспалительная реакция (инфекционный путь): инфекция плодных оболочек и децидуальной ткани активирует выработку цитокинов, которые стимулируют сократительную активность матки.
3. Преждевременное созревание шейки матки (при ИЦН).
4. Кровоизлияние в децидуальную оболочку (при отслойке плаценты).

Клинические проявления и морфофункциональная незрелость

Недоношенные дети имеют характерный внешний вид и функциональные особенности, обусловленные незрелостью органов.

Внешние признаки

• Пропорции тела: относительно большая голова (1/3 длины тела), короткие конечности, низкое расположение пупочного кольца.
• Кожа: тонкая, морщинистая, ярко-розовая или красная, обильно покрыта пушковыми волосами (лануго), подкожно-жировая клетчатка развита слабо или отсутствует.
• Ушные раковины: мягкие, бесформенные, легко прижимаются к голове.
• Ногти: не доходят до кончиков пальцев.
• Половые органы: у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек большие половые губы не прикрывают малые.
• Крик: слабый, писклявый.

Функциональная незрелость систем

• Дыхательная система: незрелость сурфактантной системы лёгких приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома (РДС), ателектазам, апноэ. Высокая частота дыхания, поверхностное дыхание.
• Сердечно-сосудистая система: незрелость миокарда, склонность к брадикардии, гипотонии. Часто сохраняются фетальные коммуникации (открытый артериальный проток, овальное окно).
• Нервная система: незрелость коры головного мозга, слабость рефлексов (сосательного, глотательного, поискового), тремор, мышечная гипотония. Высокий риск внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) и перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ).
• Терморегуляция: несовершенство из-за большой поверхности тела относительно массы, тонкой кожи и слабого подкожного жира. Быстрое переохлаждение или перегревание.
• Пищеварительная система: малый объём желудка, слабость перистальтики, низкая активность ферментов (лактазы, липазы). Высокий риск некротизирующего энтероколита (НЭК).
• Иммунная система: незрелость гуморального и клеточного иммунитета, низкий уровень материнских антител (IgG). Высокая восприимчивость к инфекциям.
• Метаболизм: склонность к гипогликемии, гипербилирубинемии (физиологическая желтуха протекает тяжелее и дольше), гипокальциемии.

Диагностика

Диагноз недоношенности устанавливается на основании анамнеза (срок беременности, данные УЗИ) и физикального осмотра новорождённого. Для оценки степени зрелости используется шкала Балларда (или шкала Дубовица), которая учитывает неврологический статус и внешние признаки.

В процессе выхаживания проводится комплексное обследование для выявления осложнений:

• Нейросонография (УЗИ головного мозга) — для выявления ВЖК и ПВЛ.
• Эхокардиография — для оценки гемодинамики и выявления открытого артериального протока.
• Рентгенография грудной клетки — для диагностики РДС и пневмонии.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови, коагулограмма, уровень глюкозы, билирубина, электролитов, газов крови.

Принципы выхаживания

Выхаживание недоношенных детей — сложный многоэтапный процесс, требующий специализированных условий.

Этапы

1. Реанимация и интенсивная терапия (в отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых — ОРИТН). Обеспечение проходимости дыхательных путей, респираторная поддержка (ИВЛ, СРАР, назальная канюля), введение сурфактанта, инфузионная терапия, парентеральное питание.
2. Отделение патологии новорождённых (ОПН). Продолжение выхаживания, переход на энтеральное питание, физиотерапия, массаж, профилактика ретинопатии.
3. Катамнестическое наблюдение (после выписки). Наблюдение неврологом, офтальмологом, педиатром, реабилитация.

Ключевые аспекты

• Температурный режим: использование кувезов (инкубаторов) с поддержанием температуры тела 36,5–37,5 °C, влажности 80–90%.
• Респираторная поддержка: от неинвазивной вентиляции (СРАР) до высокочастотной ИВЛ.
• Питание: предпочтительно грудное молоко (с обогатителями). При невозможности — специализированные смеси для недоношенных. Введение питания начинают с минимальных объёмов (трофическое питание).
• Профилактика инфекций: строгий санитарно-эпидемиологический режим, антибактериальная терапия по показаниям.
• Метод «кенгуру»: контакт «кожа к коже» с матерью, что улучшает терморегуляцию, стабилизирует сердечный ритм и способствует психоэмоциональному развитию.

Осложнения

Недоношенность связана с высоким риском как острых, так и отдалённых осложнений.

Острые осложнения

• Респираторный дистресс-синдром (РДС).
• Бронхолёгочная дисплазия (БЛД) — хроническое заболевание лёгких.
• Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК).
• Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ).
• Некротизирующий энтероколит (НЭК).
• Ретинопатия недоношенных (РН) — поражение сетчатки глаза, вплоть до слепоты.
• Открытый артериальный проток (ОАП).
• Сепсис.
• Анемия недоношенных.

Отдалённые последствия

• Детский церебральный паралич (ДЦП).
• Задержка психического и речевого развития.
• Нарушения слуха и зрения (близорукость, косоглазие).
• Хронические заболевания лёгких (БЛД).
• Повышенный риск метаболического синдрома, артериальной гипертензии, сахарного диабета 2-го типа во взрослом возрасте.

Профилактика

Профилактика недоношенности направлена на устранение факторов риска и включает:

• Медико-генетическое консультирование.
• Своевременное лечение хронических заболеваний матери.
• Отказ от вредных привычек.
• Рациональное питание и режим во время беременности.
• Профилактика и лечение инфекций (особенно урогенитальных).
• Диагностика и лечение истмико-цервикальной недостаточности (серкляж, акушерский пессарий).
• Применение прогестерона у женщин с высоким риском преждевременных родов.
• Антенатальная профилактика РДС (введение кортикостероидов беременной при угрозе преждевременных родов для ускорения созревания лёгких плода).

Прогноз

Прогноз для недоношенного ребёнка зависит от срока гестации, массы тела при рождении, наличия осложнений и качества медицинской помощи. Благодаря развитию перинатальной медицины (сурфактантная терапия, современные методы ИВЛ, выхаживание в кувезах) выживаемость детей с ЭНМТ (менее 1000 г) значительно возросла и составляет в развитых странах 80–90%. Однако риск неврологических и соматических нарушений остаётся высоким, особенно у детей с глубокой недоношенностью.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения. «Преждевременные роды». Информационный бюллетень, 2023.
2. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Недоношенность. Выхаживание недоношенных детей», 2021.
3. Шабалов Н.П. «Неонатология». Учебное пособие в 2 томах. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
4. Володин Н.Н. и др. «Неонатология: национальное руководство». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
5. Raju T.N.K., et al. «Preterm Birth: A Global Health Challenge». Pediatrics, 2019.