Напряжённый пневмоторакс

Напряжённый пневмоторакс — это жизнеугрожающее патологическое состояние, при котором воздух накапливается в плевральной полости под положительным давлением, что приводит к смещению средостения, сдавлению крупных сосудов и здорового лёгкого, резкому нарушению гемодинамики и дыхательной недостаточности. Является разновидностью закрытого пневмоторакса, требующей неотложной медицинской помощи.

Этиология и патогенез

Напряжённый пневмоторакс возникает в результате повреждения лёгкого или грудной стенки, при котором формируется клапанный механизм. Воздух поступает в плевральную полость во время вдоха, но не может выйти обратно во время выдоха, так как клапан (например, лоскут ткани лёгкого или мягких тканей грудной стенки) перекрывает дефект. В результате давление в плевральной полости быстро превышает атмосферное, достигая 15–30 см вод. ст. и более.

Основные причины:

• Травма грудной клетки (проникающие и тупые ранения, переломы рёбер, баротравма при искусственной вентиляции лёгких — ИВЛ).
• Спонтанный пневмоторакс (разрыв буллы или эмфизематозного участка лёгкого, особенно у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких — ХОБЛ).
• Ятрогенные причины (пункция подключичной вены, торакоцентез, биопсия плевры, ИВЛ с положительным давлением).

Патогенез включает три ключевых механизма:

1. Сдавление лёгкого — коллапс лёгкого на стороне поражения, что приводит к шунтированию крови и гипоксемии.
2. Смещение средостения — трахея, сердце и крупные сосуды смещаются в здоровую сторону, вызывая перегиб полых вен и снижение венозного возврата к сердцу.
3. Сдавление здорового лёгкого — из-за смещения средостения здоровое лёгкое также подвергается компрессии, что усугубляет дыхательную недостаточность.

Клиническая картина

Симптомы напряжённого пневмоторакса развиваются остро и быстро прогрессируют. Характерна триада признаков:

• Острая боль в груди на стороне поражения.
• Выраженная одышка (частота дыхания более 30 в минуту).
• Тахикардия (частота пульса более 120 ударов в минуту) и артериальная гипотензия.

При физикальном обследовании выявляются:

• Аускультативно: отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения, смещение сердечных тонов в здоровую сторону.
• Перкуторно: тимпанит (коробочный звук) над поражённым лёгким.
• Пальпаторно: ослабление голосового дрожания, возможно подкожная эмфизема (крепитация в области шеи и грудной клетки).
• Визуально: набухание шейных вен, цианоз, парадоксальное дыхание (втяжение межрёберных промежутков на вдохе), смещение трахеи в здоровую сторону (один из наиболее специфичных признаков).

При отсутствии лечения состояние быстро переходит в терминальную фазу: артериальное давление падает, развивается брадикардия (как предвестник остановки сердца), потеря сознания.

Диагностика

Диагностика напряжённого пневмоторакса основывается на клинической картине и данных инструментальных методов. В экстренной ситуации (например, при травме) решение о лечении принимается без рентгенографии, так как задержка может привести к летальному исходу.

Инструментальные методы

• Рентгенография грудной клетки (в прямой проекции) — основной метод подтверждения. Признаки: полное или частичное спадение лёгкого, смещение средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на стороне поражения, расширение межрёберных промежутков.
• Компьютерная томография (КТ) — применяется при неясной картине или подозрении на сопутствующие повреждения (например, разрыв аорты, гемоторакс). Позволяет точно оценить объём воздуха и положение средостения.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — в условиях реанимации или при травме может быть использовано для быстрой оценки (симптом «лёгочного скольжения» отсутствует на стороне поражения).
• Электрокардиография (ЭКГ) — выявляет признаки смещения электрической оси сердца (например, отклонение вправо), но не является специфичным методом.

Дифференциальная диагностика

Напряжённый пневмоторакс необходимо отличать от:

• Массивного гемоторакса (отсутствие тимпанита, наличие притупления, данные УЗИ или КТ).
• Тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) — обычно нет одностороннего отсутствия дыхания и смещения трахеи.
• Инфаркта миокарда (боль в груди, но без одышки и смещения средостения).
• Перикардиального выпота (тампонада сердца) — приглушение сердечных тонов, отсутствие смещения трахеи.

Лечение

Напряжённый пневмоторакс является абсолютным показанием к неотложной декомпрессии плевральной полости. Лечение проводится в два этапа: экстренная декомпрессия и окончательное дренирование.

Экстренная декомпрессия

Выполняется иглой большого диаметра (14–16 G) во втором межрёберном промежутке по среднеключичной линии на стороне поражения. Игла вводится по верхнему краю ребра (чтобы избежать повреждения межрёберных сосудов и нерва). После введения иглы в плевральную полость воздух выходит под давлением, что сопровождается характерным шипением. Пациент немедленно ощущает облегчение. Игла фиксируется пластырем и может быть соединена с клапаном (например, клапаном Геймлиха) для предотвращения повторного накопления воздуха.

Дренирование плевральной полости

После декомпрессии устанавливается плевральный дренаж (торакостомия) в четвёртом-пятом межрёберном промежутке по средней подмышечной линии. Дренаж подключается к системе активной аспирации (с отрицательным давлением 10–20 см вод. ст.) или к клапану Геймлиха. Дренаж удаляется после полного расправления лёгкого (контроль — рентгенография) и прекращения поступления воздуха (обычно через 2–5 дней).

Хирургическое лечение

При неэффективности дренирования (персистирующий сброс воздуха более 5–7 дней) или рецидивирующем напряжённом пневмотораксе показана торакоскопия или торакотомия с ушиванием дефекта лёгкого, резекцией булл (при буллёзной эмфиземе) и плевродезом (создание сращений между плевральными листками для предотвращения рецидива).

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения напряжённый пневмоторакс приводит к:

• Остановке сердца (вследствие обструкции венозного возврата и гипоксии).
• Рефрактерной гипотензии (не поддающейся медикаментозной коррекции).
• Пневмомедиастинуму (воздух в средостении, что может вызвать тампонаду сердца).
• Подкожной эмфиземе (распространение воздуха по мягким тканям шеи, лица, грудной клетки).
• Инфицированию плевральной полости (эмпиема плевры) при длительном дренировании или при сопутствующем гемотораксе.

Прогноз

При своевременной декомпрессии прогноз благоприятный: летальность составляет менее 5% при травматическом генезе и менее 1% при спонтанном. Однако при задержке лечения более 30–60 минут летальность возрастает до 30–50% из-за развития необратимого шока и гипоксии. У пациентов с ХОБЛ или тяжёлой травмой прогноз хуже.

Профилактика

Специфической профилактики напряжённого пневмоторакса не существует. Меры снижения риска включают:

• Соблюдение техники безопасности при проведении инвазивных процедур (пункции, ИВЛ).
• Своевременное лечение буллёзной эмфиземы (например, резекция булл при рецидивирующих пневмотораксах).
• Использование клапанных систем при дренировании плевральной полости (клапан Геймлиха) для предотвращения обратного тока воздуха.

Источники

• Руководство по неотложной хирургии / под ред. В. С. Савельева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Котляров А. А., Котляров П. М. Пневмоторакс: диагностика и лечение. — М.: Медицина, 2015.
• Клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса (Российское общество хирургов, 2020).
• ATLS (Advanced Trauma Life Support) Student Course Manual, 10th Edition. — American College of Surgeons, 2018.
• Light R. W. Pleural Diseases. — 6th Edition. — Lippincott Williams & Wilkins, 2013.