Операции на открытом сердце история развития¶

Операции на открытом сердце — это хирургические вмешательства на сердце и магистральных сосудах, выполняемые в условиях искусственного кровообращения (ИК), при котором сердце временно останавливают, а его насосную и газообменную функции берёт на себя аппарат «сердце-лёгкие». Развитие этого направления стало возможным благодаря решению трёх ключевых проблем: обезболивания и анестезии, остановки кровотока через сердце и защиты миокарда от ишемии, а также борьбы с воздушной эмболией и свёртыванием крови.

¶Донаучный период и первые попытки

До конца XIX века любые ранения сердца почти всегда заканчивались летальным исходом. В 1881 году немецкий хирург Теодор Бильрот публично заявил, что попытки ушить рану сердца — это «профанация хирургии». Однако уже в 1896 году немецкий врач Людвиг Рен совершил первую успешную операцию по ушиванию колотой раны желудочка без остановки сердца. Этот случай открыл эру кардиохирургии, но вмешательства на внутренних структурах сердца (клапанах, перегородках) оставались невозможными из-за обильного кровотечения и отсутствия способа временно отключить сердце из кровообращения.

¶Начало XX века: операции «вслепую» и закрытые методики

В первой половине XX века хирурги разрабатывали закрытые (паллиативные) методы: наложение анастомозов, расширение суженных клапанов пальцем (вальвулотомия) или специальными инструментами без вскрытия камер сердца. Так, в 1923 году Эллиот Катлер выполнил первую успешную митральную комиссуротомию. В 1938 году Роберт Гросс в США впервые перевязал открытый артериальный проток. Эти операции проводились на работающем сердце и не требовали ИК, но не позволяли исправить сложные врождённые пороки или заменить клапаны.

¶Ключевая проблема: искусственное кровообращение

Главным барьером на пути к открытому сердцу была невозможность обескровить операционное поле. В 1930-х годах французский хирург Алексис Каррель и американский физиолог Чарльз Линдберг (тот самый авиатор) экспериментировали с перфузионными насосами, но успеха не добились. В 1937 году советский учёный Сергей Брюхоненко создал аппарат «автожектор» для перфузии изолированных органов, однако его применение в клинике не дало результатов.

Прорыв совершил американский хирург Джон Гиббон. В 1953 году он впервые успешно прооперировал пациентку с дефектом межпредсердной перегородки, используя собственный аппарат «сердце-лёгкие». Операция прошла удачно, но последующие попытки Гиббона закончились смертью пациентов, и он отказался от дальнейшей практики. Тем не менее, его работа доказала принципиальную возможность ИК.

¶1950-е годы: пионеры и первые серии операций

В середине 1950-х годов несколько центров одновременно начали развивать методику. В 1954 году К. Уолтон Лиллехай в США применил метод перекрёстного кровообращения, когда в качестве оксигенатора использовался здоровый донор (обычно родитель ребёнка). Это позволило выполнить серию успешных операций по коррекции врождённых пороков, но метод был крайне рискованным для донора.

В Советском Союзе пионером стал Александр Вишневский, а затем Пётр Куприянов и Борис Петровский. В 1957 году в Институте сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева под руководством Александра Бакулева была выполнена первая в СССР операция на открытом сердце с использованием аппарата ИК собственной конструкции (разработка инженера Александра Сельцова). К концу десятилетия аппараты ИК стали более надёжными, появились пузырьковые и мембранные оксигенаторы.

¶1960-е годы: расцвет и стандартизация

1960-е годы стали периодом бурного развития. Хирурги перешли от коррекции простых дефектов к сложным вмешательствам. В 1960 году Альберт Старр в США выполнил первую успешную замену митрального клапана шаровым протезом. В 1967 году Кристиан Барнард в ЮАР провёл первую в мире пересадку сердца, что стало вершиной развития хирургии открытого сердца. В том же году Рене Фавалоро в США впервые выполнил аортокоронарное шунтирование (АКШ) с использованием подкожной вены пациента, что открыло эру прямой реваскуляризации миокарда.

В СССР в 1960-х годах активно работали Владимир Бураковский, который возглавил Институт сердечно-сосудистой хирургии, и Николай Амосов в Киеве. Они наладили серийное производство отечественных аппаратов ИК (например, аппарат «ИСК-1») и внедрили операции на «сухом» сердце в широкую практику. К концу десятилетия смертность при плановых операциях на открытом сердце снизилась с 50–60 % до 10–20 %.

¶1970–1990-е годы: техническое совершенствование

В 1970-е годы появились кардиоплегические растворы, позволяющие надёжно защищать миокард во время остановки сердца путём введения холодного калиевого раствора в коронарные артерии. Это резко снизило риск ишемического повреждения. В 1980-е годы в практику вошли мембранные оксигенаторы с низким сопротивлением, улучшенные насосы с роликовым и центробежным принципом действия, а также системы мониторинга газового состава крови. В 1982 году Виллем Колфф и Уильям Де Врис имплантировали первое искусственное сердце (Jarvik-7), что временно поддерживало жизнь пациента до трансплантации.

В СССР и России в этот период продолжалось развитие: в 1986 году в Институте Бакулева под руководством Лео Бокерии была внедрена методика глубокой гипотермии с остановкой кровообращения для операций на дуге аорты у новорождённых. В 1990-е годы началось массовое внедрение АКШ и протезирования клапанов в региональных центрах.

¶Современный этап

С 2000-х годов операции на открытом сердце считаются рутинными. Летальность при плановом АКШ в ведущих центрах не превышает 1–3 %. Основные направления развития — миниинвазивные доступы (через межрёберные промежутки без рассечения грудины), гибридные операции (сочетание хирургии и эндоваскулярных методов), а также использование экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для поддержки пациентов с терминальной сердечной недостаточностью. В России ведущими центрами остаются НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева, НМИЦ имени В. А. Алмазова в Санкт-Петербурге и НМИЦ хирургии имени А. В. Вишневского.

¶Источники

• Бураковский В. И., Бокерия Л. А. «Сердечно-сосудистая хирургия». М., 1989.
• Гиббон Дж. «История искусственного кровообращения» // Journal of Thoracic Surgery, 1954.
• Лиллехай К. У. «Перекрёстное кровообращение в хирургии врождённых пороков» // Surgery, 1955.
• Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. «Сердечно-сосудистая хирургия России». М., 2010.