Аортокоронарное шунтирование

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — это хирургическая операция, направленная на восстановление кровотока в коронарных артериях сердца в обход участка их сужения или закупорки атеросклеротической бляшкой. Операция заключается в создании сосудистого шунта (обходного пути), одним концом соединяющегося с аортой, а другим — с коронарной артерией дистальнее места стеноза. АКШ является одним из наиболее распространённых и эффективных методов реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца (ИБС).

История

Первые попытки хирургического лечения ИБС предпринимались в начале XX века, однако они были сопряжены с высоким риском и низкой эффективностью. В 1950-х годах начались эксперименты по прямому шунтированию коронарных артерий. В 1960 году советский хирург Владимир Демихов провёл первую в мире экспериментальную операцию по маммарно-коронарному шунтированию на собаках.

В 1964 году советский хирург Василий Колесов выполнил первую в мире успешную операцию маммарно-коронарного шунтирования у человека. В 1967 году аргентинский хирург Рене Фавалоро в Кливлендской клинике (США) впервые выполнил аортокоронарное шунтирование с использованием аутовены (большой подкожной вены ноги). Эта операция положила начало широкому внедрению АКШ в клиническую практику.

В 1970-х годах методика была усовершенствована: начали использовать внутреннюю грудную артерию (маммарный шунт), что значительно улучшило отдалённые результаты. В 1980-х годах стали применяться лучевая артерия и желудочно-сальниковая артерия. В 1990-х годах появились малоинвазивные техники, позволяющие выполнять шунтирование без искусственного кровообращения на работающем сердце.

Показания и противопоказания

Показания

Основным показанием к АКШ является ишемическая болезнь сердца, при которой консервативная терапия и менее инвазивные методы (например, стентирование) неэффективны или невозможны. Конкретные показания включают:

• Многососудистое поражение коронарных артерий (стеноз более 50% в трёх и более артериях).
• Поражение ствола левой коронарной артерии (стеноз более 50%).
• Диабетическая ангиопатия — у пациентов с сахарным диабетом АКШ часто предпочтительнее стентирования из-за лучшей проходимости шунтов.
• Неэффективность стентирования — рестеноз (повторное сужение) стента или его тромбоз.
• Острый коронарный синдром — нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда, особенно при невозможности экстренного стентирования.
• Хроническая тотальная окклюзия — полная закупорка артерии, не поддающаяся ангиопластике.

Противопоказания

Противопоказания к АКШ делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные:

• Терминальная стадия сердечной недостаточности (фракция выброса левого желудочка менее 20-25%).
• Тяжёлые необратимые поражения головного мозга.
• Активный инфекционный процесс в грудной клетке.
• Тяжёлая коагулопатия (нарушение свёртываемости крови).

Относительные:

• Пожилой возраст (старше 80-85 лет) с высоким риском осложнений.
• Тяжёлая сопутствующая патология (хроническая обструктивная болезнь лёгких, почечная недостаточность).
• Ожирение III степени.
• Психические расстройства, препятствующие послеоперационной реабилитации.

Виды шунтов

Для создания шунта используются собственные сосуды пациента (аутографты). Выбор типа шунта зависит от локализации поражения, возраста пациента и сопутствующих заболеваний.

Техника операции

АКШ может выполняться двумя основными способами: с искусственным кровообращением (on-pump) и на работающем сердце (off-pump).

АКШ с искусственным кровообращением

Классическая методика включает:

1. Срединная стернотомия — продольный разрез грудины.
2. Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК) — кровь отводится от сердца, насыщается кислородом и возвращается в организм.
3. Кардиоплегия — временная остановка сердца путём введения специального раствора.
4. Забор шунтов — выделение внутренней грудной артерии или подкожной вены.
5. Наложение проксимального и дистального анастомозов — соединение шунта с аортой и коронарной артерией.
6. Запуск сердца — восстановление сердечной деятельности.
7. Ушивание грудины и послойное закрытие раны.

АКШ на работающем сердце (Off-pump CABG)

При этой методике искусственное кровообращение не используется. Сердце продолжает биться, а участок артерии, где накладывается анастомоз, временно стабилизируется с помощью специальных устройств (стабилизаторов). Преимущества: снижение риска неврологических осложнений, меньшая кровопотеря, более быстрое восстановление. Недостатки: техническая сложность, риск неполной реваскуляризации.

Малоинвазивное АКШ (MIDCAB)

Выполняется через небольшой разрез (мини-стернотомия или торакотомия) без рассечения грудины полностью. Чаще всего используется для шунтирования передней межжелудочковой артерии левой внутренней грудной артерией. Позволяет сократить сроки госпитализации и уменьшить послеоперационную боль.

Послеоперационный период

После операции пациент находится в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в течение 1-3 суток. Проводится мониторинг гемодинамики, ЭКГ, газов крови, контроль дренажей. После стабилизации состояния пациент переводится в кардиохирургическое отделение.

Основные этапы реабилитации:

• Ранний период (1-7 сутки): активизация (вставание, ходьба), дыхательная гимнастика, контроль болевого синдрома.
• Поздний период (2-6 недель): постепенное расширение физической активности, диетотерапия, приём антиагрегантов и статинов.
• Отдалённый период (6-12 месяцев): кардиореабилитация в санаторно-курортных условиях, контроль липидного профиля, отказ от курения.

Осложнения

Несмотря на высокую эффективность, АКШ сопряжено с риском осложнений:

• Интраоперационные: кровотечение, инфаркт миокарда, аритмии, повреждение аорты или коронарных артерий.
• Ранние послеоперационные: раневая инфекция (особенно при сахарном диабете), пневмония, тромбоэмболия лёгочной артерии, острая почечная недостаточность.
• Поздние: рестеноз шунта, атеросклероз шунта, аневризма аорты, перикардит.

Результаты и прогноз

АКШ значительно улучшает качество жизни и выживаемость пациентов с ИБС. По данным крупных исследований (например, SYNTAX, FREEDOM), 5-летняя выживаемость после АКШ составляет около 85-90%, а 10-летняя — 70-75%. Проходимость маммарных шунтов через 10 лет достигает 95%, венозных — 50-60%.

Операция позволяет:

• Устранить или уменьшить приступы стенокардии.
• Улучшить сократительную способность миокарда.
• Снизить риск инфаркта миокарда и внезапной смерти.
• Повысить толерантность к физическим нагрузкам.

Интересные факты

• Первая в мире операция АКШ была выполнена в СССР в 1964 году Василием Колесовым, что на три года опередило работу Рене Фавалоро.
• В 2020 году в России было выполнено около 40 000 операций АКШ, что сопоставимо с числом стентирований.
• Маммарный шунт считается «золотым стандартом» из-за его уникальной устойчивости к атеросклерозу — внутренняя грудная артерия практически не поражается атеросклеротическими бляшками.
• В некоторых клиниках применяется роботизированная техника АКШ (da Vinci), позволяющая выполнять операцию с минимальной травматизацией.

Источники

1. Колесов В.И. «Хирургия коронарных артерий». — Л.: Медицина, 1977.
2. Favaloro R.G. «Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion: operative technique». — The Annals of Thoracic Surgery, 1968.
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. «Сердечно-сосудистая хирургия — 2020. Болезни и врождённые аномалии системы кровообращения». — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2021.
4. «Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018». — Российский кардиологический журнал, 2019.
5. Sabik J.F. et al. «Long-term results of internal thoracic artery grafting». — Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2005.