Ортостатическая проба: методика и диагностическое значение¶

Ортостатическая проба — это диагностическая методика функционального исследования сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, основанная на регистрации физиологических показателей (преимущественно частоты сердечных сокращений и артериального давления) в ответ на изменение положения тела в пространстве, как правило, при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

¶Сущность методики

В основе пробы лежит ортостатическая реакция — комплекс компенсаторных механизмов, обеспечивающих перераспределение крови в условиях гравитации. При переходе в вертикальное положение до 500–800 мл крови депонируется в венах нижних конечностей и брюшной полости, что приводит к временному снижению венозного возврата к сердцу и падению ударного объёма. В ответ активируется барорефлекс: снижение давления в аорте и каротидном синусе стимулирует симпатическую нервную систему, вызывая тахикардию и повышение тонуса периферических сосудов.

¶Проведение пробы

Исследование проводится в тихом помещении при комфортной температуре. Пациент находится в положении лёжа на спине не менее 5–10 минут для достижения стабильного базального уровня показателей. Затем измеряются исходные значения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД). После этого пациент медленно или быстро встаёт (в зависимости от модификации пробы) и остаётся в вертикальном положении в течение 3–10 минут.

Измерения повторяют на 1-й, 3-й, 5-й и 10-й минутах. В некоторых вариантах пробы (например, при пассивной ортостатической пробе) используется поворотный стол, исключающий активное участие мышц нижних конечностей, что позволяет оценить чисто рефлекторные механизмы регуляции.

¶Основные варианты пробы

Выделяют несколько модификаций ортостатической пробы, различающихся условиями проведения и диагностическими задачами:

• Активная ортостатическая проба — пациент встаёт самостоятельно. Наиболее физиологична, но включает мышечный компонент, который может маскировать вегетативные нарушения.
• Пассивная ортостатическая проба (тилт-тест) — выполняется на поворотном столе с фиксацией пациента. Позволяет исключить влияние скелетной мускулатуры и используется для диагностики синкопальных состояний.
• Проба с физической нагрузкой — сочетает ортостатическую нагрузку с дозированными физическими упражнениями для оценки адаптационных резервов.
• Проба Шеллонга — классический вариант с регистрацией показателей в положении лёжа, стоя и после возвращения в горизонтальное положение.

¶Диагностическое значение

Ортостатическая проба применяется для выявления ортостатической гипотензии — состояния, при котором систолическое АД снижается на 20 мм рт. ст. и более (или диастолическое — на 10 мм рт. ст.) в течение первых трёх минут после перехода в вертикальное положение. Это состояние характерно для вегетативной дисфункции, болезни Паркинсона, сахарного диабета, амилоидоза, а также может быть следствием приёма некоторых лекарственных препаратов.

Нормальной реакцией считается учащение пульса на 10–20 ударов в минуту при незначительном колебании АД (систолическое снижается не более чем на 10–15 мм рт. ст.). Избыточная тахикардия (более 30 ударов в минуту) без существенного падения давления указывает на синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS). Отсутствие адекватного учащения пульса при падении давления свидетельствует о недостаточности симпатической регуляции.

Проба также используется в спортивной медицине для оценки функционального состояния спортсменов, степени тренированности и восстановления после нагрузок. По скорости восстановления ЧСС и АД судят об адаптационных возможностях организма.

¶Противопоказания и ограничения

Пробу не проводят при остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, выраженной сердечной недостаточности, тяжёлых нарушениях ритма сердца, а также при острых инфекционных заболеваниях. С осторожностью исследование назначают пожилым пациентам и лицам с выраженной артериальной гипертензией. Во время проведения пробы необходимо обеспечить возможность немедленного оказания помощи при развитии обморока.

¶Интерпретация результатов

Оценка результатов включает анализ динамики ЧСС и АД, а также субъективных ощущений пациента (головокружение, потемнение в глазах, слабость). Комплексная интерпретация позволяет дифференцировать функциональные вегетативные расстройства от органической патологии и выбрать тактику лечения. Результаты пробы всегда рассматриваются в совокупности с другими клиническими и инструментальными данными.

¶Источники

• Вейн А. М. «Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение». — М.: Медицинское информационное агентство, 2003.
• Макаров Л. М. «ЭКГ в педиатрии». — М.: Медпрактика, 2006.
• Freeman R. et al. «Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome» // Clinical Autonomic Research, 2011.
• Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ортостатической гипотензии, 2016.