Головокружение причины и диагностика¶

Головокружение — это субъективное ощущение нарушения ориентации тела в пространстве, при котором человеку кажется, что он сам или окружающие предметы вращаются, покачиваются или движутся. Головокружение не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптом, характерный для широкого спектра патологических состояний — от безобидных функциональных расстройств до тяжелых поражений центральной нервной системы. В зависимости от причины различают вестибулярное (связанное с поражением вестибулярного аппарата) и невестибулярное головокружение.

¶Классификация и виды

В клинической практике принято выделять две основные категории головокружения:

• Системное (вестибулярное, вертиго) — истинное ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела в определенной плоскости. Возникает при поражении вестибулярного анализатора: внутреннего уха, преддверно-улиткового нерва или вестибулярных ядер ствола мозга.
• Несистемное (невестибулярное) — ощущение дурноты, неустойчивости, «тумана» в голове, предобморочного состояния без иллюзии вращения. Обычно связано с соматическими, психогенными или метаболическими нарушениями.

По происхождению системное головокружение делится на периферическое (поражение лабиринта внутреннего уха) и центральное (поражение ствола мозга, мозжечка, корковых отделов).

¶Основные причины

¶Периферические вестибулярные причины

• Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — наиболее частая причина вертиго. Вызывается смещением отолитов (кристаллов карбоната кальция) в полукружные каналы внутреннего уха. Возникает при резких движениях головой, длится от нескольких секунд до минуты.
• Вестибулярный нейронит — воспаление вестибулярного нерва, предположительно вирусной этиологии. Характеризуется внезапным интенсивным вращением, тошнотой, рвотой, длится от нескольких часов до нескольких дней.
• Болезнь Меньера — заболевание внутреннего уха, связанное с увеличением объема эндолимфы. Проявляется приступами головокружения, шумом в ухе, снижением слуха и ощущением заложенности.
• Вестибулярная пароксизмия — сосудистая компрессия преддверно-улиткового нерва, вызывающая короткие эпизоды головокружения.

¶Центральные причины

• Инсульт и транзиторные ишемические атаки в вертебрально-базилярном бассейне — опасное состояние, требующее экстренной диагностики, особенно у пожилых пациентов с сосудистыми факторами риска.
• Рассеянный склероз — демиелинизация в области вестибулярных ядер или мозжечка.
• Опухоли задней черепной ямки — невринома слухового нерва, менингиомы, метастазы.
• Черепно-мозговая травма — посттравматическое головокружение вследствие сотрясения лабиринта или стволовых структур.

¶Невестибулярные причины

• Ортостатическая гипотензия — резкое снижение артериального давления при вставании, приводящее к кратковременному головокружению и потемнению в глазах.
• Анемия — снижение уровня гемоглобина, вызывающее гипоксию мозга.
• Гипогликемия — снижение уровня глюкозы в крови, часто при сахарном диабете или длительном голодании.
• Шейный остеохондроз — рефлекторное воздействие на позвоночные артерии и симпатические сплетения.
• Психогенное головокружение — при тревожных расстройствах, панических атаках, депрессии. Часто сопровождается ощущением «зыбкости» почвы, страхом падения.
• Прием лекарственных препаратов — ототоксические антибиотики (аминогликозиды), диуретики, противоэпилептические средства, гипотензивные препараты.

¶Диагностика

Диагностический поиск при головокружении направлен на выявление причины и исключение жизнеугрожающих состояний, прежде всего инсульта.

¶Сбор анамнеза

Ключевое значение имеет детальный опрос пациента. Уточняются длительность и частота приступов, провоцирующие факторы (смена положения тела, поворот головы), сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, шум в ушах, снижение слуха, головная боль, слабость в конечностях), принимаемые лекарства.

¶Физикальное обследование

• Проба Холлпайка — провокационный тест для выявления ДППГ: при резком повороте головы в положении лежа возникает характерное вращательное головокружение с нистагмом.
• Оценка нистагма — непроизвольных ритмичных движений глазных яблок. Направление и характер нистагма помогают отличить периферическое поражение от центрального.
• Координаторные пробы (пальце-носовая, пяточно-коленная) — выявление мозжечковых нарушений.
• Исследование слуха — камертональные пробы, аудиометрия.
• Измерение артериального давления в положении лежа и стоя — для исключения ортостатической гипотензии.

¶Инструментальные методы

• Видеонистагмография — объективная регистрация нистагма.
• МРТ головного мозга с контрастированием — метод выбора при подозрении на центральное головокружение, опухоли, рассеянный склероз.
• МРТ/КТ височных костей — визуализация внутреннего уха.
• УЗДГ брахиоцефальных сосудов — оценка кровотока по позвоночным артериям.
• Электронистагмография, стабилометрия — дополнительные методы оценки вестибулярной функции.

¶Лабораторные исследования

Общий анализ крови (исключение анемии), глюкоза крови, липидный профиль, коагулограмма, при необходимости — гормональные исследования.

¶Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится между вестибулярным и невестибулярным головокружением, а также между периферической и центральной вестибулопатией. Для центрального поражения характерны: длительное непрерывное течение, отсутствие эффекта от вестибулярных препаратов, сопутствующие неврологические симптомы (дизартрия, диплопия, атаксия, гемипарез), вертикальный или ротаторный нистагм. Периферическое поражение сопровождается горизонтально-ротаторным нистагмом, выраженной вегетативной реакцией, снижением слуха.

¶Лечение

Терапия зависит от установленной причины. При ДППГ эффективны репозиционные маневры (например, маневр Эпли), при вестибулярном нейроните — вестибулярные супрессанты (бетагистин, дименгидринат) в остром периоде и вестибулярная гимнастика в восстановительном. Болезнь Меньера требует ограничения соли, применения диуретиков, при неэффективности — хирургического вмешательства. При сосудистых причинах назначается соответствующая сосудистая и антиагрегантная терапия. Психогенное головокружение лечится антидепрессантами и психотерапией.

¶Прогноз

Прогноз определяется этиологией. ДППГ в большинстве случаев разрешается самостоятельно или после репозиционных маневров. Вестибулярный нейронит обычно заканчивается выздоровлением, однако возможна остаточная неустойчивость. Хроническое течение характерно для болезни Меньера, центральных и психогенных форм. Головокружение, сопровождающееся очаговой неврологической симптоматикой, требует немедленной госпитализации.

¶Источники

1. Пальчун В. Т., Лучихин Л. А. «Болезни уха, горла и носа».
2. Штульман Д. Р., Левин О. С. «Неврология: справочник практического врача».
3. Клинические рекомендации «Головокружение» (Российское общество оториноларингологов).
4. Brandt T. «Vertigo: Its Multisensory Syndromes».