Остеосинтез

Остеосинтез — это хирургический метод соединения и фиксации костных отломков при переломах, обеспечивающий их правильное сращение. В отличие от консервативного лечения (гипсовая иммобилизация), остеосинтез предполагает непосредственное механическое воздействие на кость с помощью специальных имплантатов (фиксаторов). Цель метода — восстановление анатомической целостности и функции повреждённой конечности или сегмента скелета в максимально короткие сроки.

История

Первые попытки внутренней фиксации костей предпринимались ещё в древности. Археологические находки свидетельствуют об использовании металлических скоб и проволоки для удержания отломков у народов инков и в Древнем Египте. Однако систематическое развитие остеосинтеза началось в конце XIX — начале XX века.

В 1886 году немецкий хирург Ганс Христиан Якоб Лангенбек впервые успешно применил металлическую пластину для фиксации перелома. В 1895 году Вильгельм Конрад Рентген открыл рентгеновское излучение, что позволило контролировать положение отломков до и после операции. В 1905 году французский хирург Алоис Ламботт разработал методику интрамедуллярного (внутрикостного) остеосинтеза с использованием металлического стержня.

Значительный вклад в развитие метода внёс швейцарский ортопед Морис Э. Мюллер. В 1958 году он основал Ассоциацию остеосинтеза (AO/ASIF), которая разработала стандарты и принципы современного остеосинтеза: стабильная фиксация, ранняя мобилизация, сохранение кровоснабжения кости. В СССР активное внедрение остеосинтеза связано с именами Г. А. Илизарова, К. М. Сиваша и О. Н. Гудушаури. В 1951 году Г. А. Илизаров предложил аппарат внешней фиксации, позволяющий проводить чрескостный остеосинтез без внутренних имплантатов.

Классификация

Остеосинтез классифицируют по нескольким признакам: по времени выполнения, по доступу к месту перелома и по типу используемых фиксаторов.

По времени выполнения

• Первичный остеосинтез — выполняется в первые часы после травмы, сразу после предоперационной подготовки.
• Отсроченный остеосинтез — проводится через несколько дней (обычно 5–7) после стихания отёка и воспаления.
• Вторичный остеосинтез — применяется при неправильно сросшихся переломах или несращениях (ложных суставах).

По доступу

• Наружный (чрескостный) остеосинтез — фиксаторы (спицы, стержни) проводятся через кожу и мышцы к кости, а их концы закрепляются на внешней опорной конструкции (аппарат Илизарова, аппарат Гудушаури, аппарат Ткаченко). Операция не требует большого разреза.
• Погружной (внутренний) остеосинтез — имплантат устанавливается непосредственно в зоне перелома через операционный разрез. Делится на:
• Накостный — пластина фиксируется к кости винтами.
• Внутрикостный (интрамедуллярный) — стержень (штифт) вводится в костномозговой канал.
• Чрескостный — винты или спицы проходят через кость под разными углами и фиксируются к небольшой пластине или балке.

По типу фиксации

• Стабильный (компрессионный) — отломки плотно прижаты друг к другу, что создаёт условия для прямого сращения (без образования хрящевой мозоли).
• Динамический (функциональный) — допускается микроподвижность отломков, стимулирующая образование костной мозоли (например, при использовании некоторых аппаратов внешней фиксации).

Показания и противопоказания

Показания

Остеосинтез показан при переломах, которые не поддаются консервативному лечению или при которых консервативное лечение неэффективно. Основные показания:

• Сложные многооскольчатые переломы.
• Открытые переломы (особенно с повреждением мягких тканей).
• Внутрисуставные переломы со смещением отломков.
• Переломы шейки бедра у пожилых пациентов (для ранней активизации).
• Несрастающиеся переломы и ложные суставы.
• Переломы, сопровождающиеся повреждением магистральных сосудов или нервов.
• Множественные переломы (политравма).

Противопоказания

• Тяжёлое общее состояние пациента (шок, сепсис).
• Острая инфекция в области перелома (гнойные раны, остеомиелит).
• Некомпенсированные заболевания внутренних органов (сердечная, почечная, печёночная недостаточность).
• Аллергия на материалы имплантатов (редко).
• Невозможность проведения анестезии.

Методики и инструменты

Накостный остеосинтез

Наиболее распространённый метод. Используются пластины различной формы (реконструктивные, L-образные, T-образные, блокируемые). Пластины фиксируются к кости кортикальными или спонгиозными винтами. Современные блокируемые пластины имеют резьбу в отверстиях, что позволяет винтам жёстко фиксироваться в пластине, создавая углостабильную конструкцию. Это особенно важно при остеопорозе.

Интрамедуллярный остеосинтез

В костномозговой канал вводится металлический стержень (штифт). Штифты могут быть цельными или полыми, с блокирующими винтами на концах (блокируемый интрамедуллярный остеосинтез). Блокировка предотвращает ротацию и укорочение конечности. Метод часто применяется при переломах бедренной и большеберцовой костей.

Чрескостный остеосинтез (аппараты внешней фиксации)

Используются спицы или стержни, которые проводятся через кость и фиксируются на внешней раме. Аппарат Илизарова состоит из колец, спиц и резьбовых штанг. Позволяет дозированно управлять положением отломков (компрессия, дистракция). Метод незаменим при открытых переломах с дефектом кости, а также для удлинения конечностей.

Комбинированный остеосинтез

Сочетание двух или более методов, например, накостной пластины и аппарата внешней фиксации, или интрамедуллярного штифта с дополнительной спицей.

Осложнения

Как и любое хирургическое вмешательство, остеосинтез сопряжён с риском осложнений:

• Инфекционные — нагноение раны, остеомиелит (воспаление костного мозга). Особенно высок риск при открытых переломах.
• Механические — миграция, перелом или деформация имплантата, расшатывание винтов.
• Сосудистые — тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Неврологические — повреждение нервов при установке фиксаторов.
• Несращение — замедленная консолидация или образование ложного сустава при недостаточной стабильности фиксации.
• Аллергические реакции — на металл (никель, хром, кобальт) — встречаются редко, чаще при использовании старых сплавов.

Реабилитация

После остеосинтеза реабилитация начинается в ранние сроки. Основные принципы:

• Ранняя мобилизация — уже на 1–3 сутки после операции пациенту разрешают пассивные движения в суставах, а затем — активные.
• Дозированная нагрузка — в зависимости от типа перелома и стабильности фиксации. При стабильном остеосинтезе (например, блокируемая пластина) разрешается частичная нагрузка на конечность через 2–4 недели.
• Физиотерапия — магнитотерапия, ультразвук, электростимуляция мышц для улучшения кровообращения и профилактики контрактур.
• Лечебная физкультура (ЛФК) — индивидуальный комплекс упражнений для восстановления объёма движений и силы мышц.
• Удаление имплантатов — обычно через 6–18 месяцев после сращения перелома, если не возникает проблем. В некоторых случаях (например, при остеосинтезе шейки бедра у пожилых) пластины и винты могут оставаться пожизненно.

Современные тенденции

В современной травматологии и ортопедии активно развиваются малоинвазивные методики остеосинтеза. Применяются титановые и биорезорбируемые (рассасывающиеся) имплантаты, которые не требуют повторной операции для удаления. Используются навигационные системы и 3D-моделирование для предоперационного планирования, что повышает точность установки фиксаторов. Разрабатываются методы остеосинтеза с использованием нитинола (сплава с памятью формы), который при нагревании сокращается и создаёт компрессию отломков.

Источники

1. Мюллер М. Е., Алльгёвер М., Шнейдер Р., Виллингер Х. Руководство по внутреннему остеосинтезу. — М.: Медицина, 1996.
2. Илизаров Г. А. Чрескостный остеосинтез в травматологии и ортопедии. — Курган, 1997.
3. Корнилов Н. В., Грязнухин Э. Г. Травматология и ортопедия: руководство для врачей. — СПб.: Гиппократ, 2004.
4. Rockwood and Green's Fractures in Adults. — 9th ed. — Wolters Kluwer, 2020.
5. AO Principles of Fracture Management. — 3rd ed. — Thieme, 2017.