Остеомиелит

Остеомиелит — это инфекционно-воспалительное заболевание костной ткани, характеризующееся поражением всех структурных компонентов кости (надкостницы, компактного и губчатого вещества, костного мозга), вызванное гноеродными микроорганизмами. Заболевание может протекать в острой или хронической форме, приводить к некрозу кости (секвестрации) и образованию гнойных свищей.

Этиология и патогенез

Возбудители

Наиболее частым возбудителем остеомиелита является Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), который выявляется в 50–80 % случаев. Реже заболевание вызывают стрептококки, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей), анаэробы. В отдельных случаях, особенно у пациентов с иммунодефицитами, возможна полимикробная этиология.

Пути проникновения инфекции

Различают два основных пути инфицирования кости:

• Эндогенный (гематогенный) — бактерии заносятся в кость с током крови из отдалённого очага инфекции (фурункул, карбункул, тонзиллит, кариозные зубы). Характерен для детей и подростков, чаще поражает длинные трубчатые кости (бедренная, большеберцовая, плечевая).
• Экзогенный — инфекция проникает в кость из внешней среды через открытые переломы, раны, хирургические вмешательства, остеосинтез металлоконструкциями, а также при огнестрельных ранениях. В эту группу входит посттравматический и послеоперационный остеомиелит.

Патогенез

Попав в костный мозг, микроорганизмы вызывают воспаление, которое приводит к тромбозу сосудов, нарушению кровоснабжения и ишемии костной ткани. В замкнутом пространстве костномозгового канала развивается гнойное расплавление, повышается внутрикостное давление. При отсутствии адекватного лечения формируется участок некроза — секвестр, который отторгается от здоровой кости. Вокруг секвестра образуется новая костная капсула (секвестральная коробка), поддерживающая хроническое воспаление.

Классификация

Остеомиелит классифицируют по нескольким признакам.

По течению

• Острый остеомиелит — длится до 3–4 недель, характеризуется выраженными общими и местными симптомами.
• Хронический остеомиелит — развивается как исход острого процесса, длится месяцами и годами, с периодами обострений и ремиссий. Характерно наличие секвестров и свищей.

По происхождению

• Гематогенный (первичный).
• Посттравматический (вторичный), включая послеоперационный и огнестрельный.
• Контактный — при переходе воспаления с окружающих тканей (например, при гнойном артрите, флегмоне).
• Специфический — при туберкулёзе, сифилисе, бруцеллёзе.

По локализации

• Остеомиелит трубчатых костей (эпифизарный, метафизарный, диафизарный).
• Остеомиелит плоских костей (кости таза, черепа, лопатка).
• Остеомиелит челюстей (одонтогенный — наиболее часто встречающаяся форма в челюстно-лицевой области).

Клиническая картина

Острый гематогенный остеомиелит

Заболевание начинается остро, с подъёма температуры тела до 39–40 °C, озноба, слабости, головной боли. В первые сутки появляются интенсивные распирающие боли в конечности, усиливающиеся при движении. Через 2–3 дня возникает отёк мягких тканей, кожа над очагом становится гиперемированной, горячей на ощупь. При локализации вблизи сустава возможно развитие реактивного синовита. У детей раннего возраста общие симптомы могут преобладать над местными, что затрудняет диагностику.

Хронический остеомиелит

Характеризуется наличием свищевых ходов с гнойным отделяемым, периодическими обострениями, болями в области поражённой кости, деформацией конечности. В период ремиссии общее состояние удовлетворительное, боли отсутствуют или незначительны. Обострения возникают при закрытии свища, переохлаждении, снижении иммунитета.

Посттравматический остеомиелит

Развивается через 1–2 недели после травмы или операции. Проявляется усилением болей в области раны, повышением температуры, появлением гнойного отделяемого из раны, отёком. При переломах возможно замедление консолидации (сращения) отломков.

Диагностика

Диагностика остеомиелита основывается на клинических данных, лабораторных и инструментальных методах.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
• Биохимический анализ крови: повышение уровня С-реактивного белка, прокальцитонина.
• Бактериологическое исследование: посев гноя, крови или биоптата кости на питательные среды для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные методы

• Рентгенография — выявляет изменения в кости на 10–14-й день заболевания: остеопороз, периостальную реакцию, участки деструкции, секвестры. На ранних стадиях может быть неинформативна.
• Компьютерная томография (КТ) — более точный метод для оценки костной деструкции, наличия секвестров, состояния костномозгового канала.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — «золотой стандарт» диагностики остеомиелита на ранних стадиях, позволяет визуализировать отёк костного мозга и мягких тканей, абсцессы, свищевые ходы.
• Ультразвуковая диагностика (УЗИ) — применяется для выявления скопления гноя под надкостницей, оценки состояния мягких тканей.
• Радионуклидная диагностика (сцинтиграфия с технецием-99m) — высокочувствительный метод, особенно при подозрении на остеомиелит на фоне металлоконструкций.

Лечение

Лечение остеомиелита комплексное, включает хирургические и консервативные методы. Терапия проводится в условиях стационара (травматолого-ортопедическое или гнойное хирургическое отделение).

Хирургическое лечение

Основной метод лечения остеомиелита — хирургическая обработка очага. Включает:

• Вскрытие и дренирование гнойника (остеоперфорация).
• Секвестрэктомию — удаление некротизированных участков кости.
• Резекцию поражённого участка кости (при обширных процессах).
• Восстановление костных дефектов с помощью костной пластики (аутокость, синтетические материалы).
• При посттравматическом остеомиелите — удаление металлоконструкций, если они являются источником инфекции.

Консервативное лечение

• Антибиотикотерапия — назначается с учётом чувствительности возбудителя. В остром периоде применяют внутривенное введение антибиотиков широкого спектра (цефалоспорины, аминогликозиды, защищённые пенициллины, линкозамиды). Курс лечения составляет 4–6 недель и более.
• Детоксикационная терапия — внутривенное введение кристаллоидных растворов, плазмозамещающих средств.
• Иммунокоррекция — по показаниям (иммуноглобулины, интерфероны).
• Физиотерапия — УВЧ, лазеротерапия, магнитотерапия в период ремиссии.
• Иммобилизация конечности (гипсовая лонгета, ортез) для снижения нагрузки и профилактики патологических переломов.

Лечение хронического остеомиелита

При хроническом течении применяют длительные курсы антибиотиков, хирургические санации, заполнение костных полостей антибактериальными цементами или костнопластическими материалами. В ряде случаев показана гипербарическая оксигенация (ГБО) для улучшения насыщения тканей кислородом.

Осложнения

При несвоевременном или неадекватном лечении остеомиелит может привести к:

• Сепсису (генерализованной инфекции).
• Патологическим переломам.
• Анкилозу (неподвижности) сустава.
• Деформации и укорочению конечности.
• Амилоидозу почек (при длительном хроническом течении).
• Остеомиелитическому свищу, поддерживающему хроническое воспаление.

Прогноз

Прогноз при остром гематогенном остеомиелите у детей при своевременном лечении в большинстве случаев благоприятный. У взрослых, особенно при посттравматическом и хроническом остеомиелите, прогноз хуже — заболевание склонно к рецидивам, может приводить к инвалидизации. Летальность при септических формах составляет 5–10 %.

Профилактика

Профилактика остеомиелита включает:

• Своевременное лечение любых очагов инфекции (кариес, тонзиллит, фурункулы).
• Адекватную первичную хирургическую обработку ран и открытых переломов.
• Соблюдение правил асептики и антисептики при операциях и инвазивных процедурах.
• Рациональную антибиотикопрофилактику при травмах и операциях на костях.
• Укрепление иммунитета.

Источники

• Клинические рекомендации «Остеомиелит» (Россия, 2021).
• Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• А. В. Гостищев. Общая хирургия: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• В. К. Гостищев, В. А. Омельяновский. Остеомиелит: этиология, патогенез, диагностика и лечение. — М.: Медицина, 2015.
• L. L. Tosi, M. J. Patzakis. Osteomyelitis // Campbell's Operative Orthopaedics. — Elsevier, 2020.