Ожирение висцерального типа

Ожирение висцерального типа — это форма избыточного накопления жировой ткани, при которой основной объём жира откладывается вокруг внутренних органов брюшной полости, в частности, в сальнике и брыжейке кишечника. В отличие от подкожного жира, висцеральная жировая ткань обладает высокой метаболической активностью и способностью выделять биологически активные вещества, что связывает её с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии и метаболического синдрома. Диагностическим критерием висцерального ожирения часто служит окружность талии, превышающая 94 см у мужчин и 80 см у женщин (по данным Международной федерации диабета, IDF), хотя точные пороговые значения могут варьироваться в зависимости от этнической группы и используемых клинических рекомендаций.

История изучения

Длительное время ожирение рассматривалось как общий феномен избыточной массы тела без дифференциации локализации жира. В 1947 году французский врач Жан Ваг (Jean Vague) впервые описал два типа телосложения: «андроидный» (мужской, с преимущественным отложением жира в области живота) и «гиноидный» (женский, с отложением на бёдрах и ягодицах). Он отметил, что андроидное ожирение ассоциировано с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Однако систематическое изучение висцеральной жировой ткани началось только в 1980-х годах с развитием методов визуализации — компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые позволили точно разграничивать подкожный и висцеральный жир. С тех пор концепция висцерального ожирения стала центральной в понимании метаболического синдрома и его осложнений.

Физиологические особенности висцеральной жировой ткани

Висцеральная жировая ткань (ВЖТ) отличается от подкожной не только локализацией, но и клеточным составом, рецепторным аппаратом и функций.

• Клеточный состав: ВЖТ содержит больше макрофагов и других иммунных клеток, что обеспечивает более выраженный воспалительный фон.
• Рецепторы: ВЖТ имеет высокую плотность рецепторов к глюкокортикоидам и андрогенам, что делает её чувствительной к стрессу и мужским половым гормонам. Напротив, подкожная жировая ткань содержит больше рецепторов к лептину и инсулину.
• Метаболическая активность: Висцеральные адипоциты (жировые клетки) обладают высокой скоростью липолиза — расщепления жиров до свободных жирных кислот и глицерина. Вследствие этого в портальную систему печени попадает избыток свободных жирных кислот, что приводит к накоплению триглицеридов в гепатоцитах (стеатоз печени) и развитию инсулинорезистентности.
• Секреция адипокинов: ВЖТ активно синтезирует и выделяет так называемые адипокины — биологически активные белки. Ключевые из них:
• Интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α) — провоспалительные цитокины, способствующие системному воспалению.
• Легкий альбумин-связывающий фактор (RBP4) — усиливает инсулинорезистентность.
• Плазминоген-активатор ингибитора-1 (PAI-1) — повышает риск тромбообразования.
• Адипонектин — обладая противовоспалительными и инсулин-сенсибилизирующими свойствами, его уровень снижается при висцеральном ожирении, усиливая метаболический дисбаланс.

Диагностика

Точное измерение количества висцерального жира возможно только с помощью методов визуализации:

Инструментальные методы

• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) считаются «золотым стандартом». Позволяют количественно определить площадь висцеральной жировой ткани на уровне L4–L5 позвонков. Площадь более 130 см² считается критерием висцерального ожирения.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости — менее точный, но более доступный метод. Измеряется толщина висцерального жира (обычно в области сальника) и эхогенность ткани.

Антропометрические косвенные показатели

В клинической практике чаще всего используются доступные измерения:

• Окружность талии (ОТ) — наиболее простой и распространённый показатель. Измеряется сантиметровой лентой на уровне середины расстояния между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости. Пороговые значения по критериям IDF (2005): для мужчин ≥ 94 см, для женщин ≥ 80 см. По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для европеоидов: мужчины ≥ 102 см, женщины ≥ 88 см.
• Отношение окружности талии к окружности бёдер (ОТ/ОБ) — при висцеральном ожирении это отношение > 1,0 у мужчин и > 0,85 у женщин.
• Индекс массы тела (ИМТ) — не позволяет различить подкожное и висцеральное ожирение, так как люди с нормальным ИМТ (менее 25) могут иметь избыток висцерального жира (феномен «метаболически тучного нормально весящего человека»). Поэтому ИМТ недостаточен для диагностики висцерального ожирения.

Причины и факторы риска

Формирование висцерального ожирения имеет многофакторную этиологию:

• Генетическая предрасположенность: Исследования близнецов и семейные ассоциации указывают на значительную наследственную составляющую в распределении жировой ткани. Активно изучаются полиморфизмы генов, отвечающих за дифференцировку адипоцитов и активность липопротеинлипазы (например, гены PPARG, LPL, ADRB3).
• Гормональные факторы: Избыток кортизола (при синдроме Кушинга или хроническом стрессе), низкий уровень тестостерона у мужчин (гипогонадизм) и высокий уровень инсулина способствуют отложению жира именно в висцеральном депо.
• Образ жизни:
• Гиподинамия — низкая физическая активность способствует накоплению висцерального жира более выраженно, чем подкожного.
• Избыточное калорийное питание — особенно потребление большого количества насыщенных жиров, трансжиров и простых углеводов (сахара). Фруктоза, в частности, стимулирует липогенез de novo (образование жиров из углеводов) в печени, что также увеличивает висцеральный жир.
• Нарушение сна — хроническое недосыпание или плохое качество сна ассоциировано с повышением уровня кортизола и ухудшением чувствительности к инсулину.
• Курение и злоупотребление алкоголем — известные предикторы абдоминального отложения жира.
• Возраст и пол: У мужчин висцеральное ожирение чаще встречается начиная с молодого возраста, у женщин — в постменопаузальном периоде, что связано со снижением уровня эстрогенов.

Последствия для здоровья

Висцеральное ожирение является одним из ключевых компонентов метаболического синдрома и ассоциировано с рядом серьёзных заболеваний:

• Инсулинорезистентность и сахарный диабет 2-го типа: Избыток свободных жирных кислот из висцерального жира препятствует действию инсулина в печени и мышцах, что ведет к гипергликемии и компенсаторной гиперинсулинемии.
• Сердечно-сосудистые заболевания:
• Атеросклероз: Воспалительные медиаторы и дислипидемия (высокий уровень триглицеридов, низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности — «хорошего» холестерина) ускоряют развитие атеросклеротических бляшек.
• Артериальная гипертензия: ВЖТ активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и способствует задержке натрия.
• Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда — риск повышен в 2–3 раза.
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП): Накопление жира в печени (стеатоз) прямо связано с избытком висцерального жира. Заболевание может прогрессировать до стеатогепатита, фиброза и цирроза.
• Апноэ сна: Висцеральное ожирение является основным фактором риска обструктивного апноэ, усугубляя гипоксию и сердечно-сосудистые риски.
• Онкологические риски: Эпидемиологические исследования показывают связь висцерального ожирения с повышением риска рака толстой кишки, молочной железы (в постменопаузе), поджелудочной железы и других локализаций. Механизмы включают инсулиноподобные факторы роста, воспалительный фон и усиление ангиогенеза.
• Нарушения репродуктивной функции: У женщин — синдром поликистозных яичников (СПКЯ), бесплодие; у мужчин — снижение тестостерона и эректильная дисфункция.

Лечение и профилактика

Основой коррекции висцерального ожирения являются изменение образа жизни и при необходимости медикаментозная терапия.

Немедикаментозные меры

• Диета:
• Снижение общего калоража с постепенным достижением калорийного дефицита (на 500–750 ккал в сутки) для умеренного снижения веса.
• Повышение потребления белка (15–20% от суточной калорийности), клетчатки (овощи, бобовые, цельнозерновые), ненасыщенных жиров (оливковое масло, орехи, рыба).
• Ограничение насыщенных жиров, трансжиров, добавленных сахаров, особенно в виде фруктозы (газированные напитки, кондитерские изделия).
• Физическая активность:
• Аэробные нагрузки (ходьба, бег, велосипед, плавание) продолжительностью не менее 150–300 минут в неделю умеренной интенсивности.
• Силовые упражнения (≥2 раза в неделю) для увеличения мышечной массы, которая утилизирует глюкозу и повышает скорость метаболизма.
• Комбинация аэробных и силовых тренировок более эффективна для уменьшения именно висцерального жира, чем отдельные режимы.

Медикаментозная терапия

Назначается при неэффективности изменения образа жизни, ИМТ ≥ 30 или ≥ 27 при наличии сопутствующих заболеваний (диабет 2-го типа, артериальная гипертензия). В России одобрены:

• Метформин (группа бигуанидов) — улучшает чувствительность к инсулину, снижает продуцирование глюкозы печенью и может способствовать умеренному снижению массы тела.
• Сибутрамин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, уменьшает аппетит, но обладает кардиотоксичностью (повышает риск инсультов и инфарктов), поэтому применение ограничено.
• Лираглутид (агонист рецептора ГПП-1) — снижает аппетит, замедляет эвакуацию пищи из желудка, приводит к значительной потере веса (в среднем 5–10%).
• Орлистат — ингибитор желудочной и поджелудочной липазы, уменьшает всасывание жиров из пищи (до 30% от потреблённых жиров), но может вызывать стеаторею.

Хирургическое лечение (бариатрические операции — гастрошунтирование, рукавная резекция желудка) применяется при морбидном ожирении (ИМТ ≥ 40 или ≥ 35 при сопутствующих заболеваниях) и, по данным мета-анализов, позволяет добиться значительного уменьшения висцерального жира и ремиссии диабета 2-го типа.

Профилактика

Основные стратегии, направленные на снижение риска накопления висцерального жира с детства и в зрелом возрасте:

• Сбалансированное питание с акцентом на овощи, фрукты, цельнозерновые продукты и нежирные источники белка.
• Регулярная физическая активность, включая прогулки, спорт и избегание длительного сидения.
• Поддержание здоровой массы тела (ИМТ 18,5–24,9) и контроль окружности талии.
• Отказ от курения, умеренное употребление алкоголя (не более 1–2 порций в день для мужчин, 1– для женщин).
• Обеспечение качественного сна (7–9 часов в сутки) и управление стрессом.

Критика и дискуссии

Концепция висцерального ожирения не лишена дискуссий. Ряд исследователей указывают, что тип отложения жира (подкожный против висцерального) может быть менее значимым, чем общая метаболическая дисфункция адипоцитов, называемая «адипозопатией». В некоторых популяциях (например, азиатской) висцеральное ожирение развивается при более низкой окружности талии, чем у европеоидов, что требует уточнения пороговых значений. Также обсуждается роль эпигенетических факторов (диета матери, особенности раннего детского питания) и микробиома кишечника в избирательном накоплении висцерального жира.

Источники

1. Vague J. La differenciation sexuelle; facteur determinant des formes de l'obesite. Presse Medicale. 1947.
2. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. The metabolic syndrome—a new worldwide definition. Lancet. 2005.
3. Després JP, Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature. 2006.
4. Neeland IJ, et al. Dysfunctional adiposity and the risk of prediabetes and type 2 diabetes in obese adults. JAMA. 2012.
5. Wajchenberg BL, et al. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome. Endocrine Reviews. 2000.
6. Клинические рекомендации «Ожирение» (Россия). Министерство здравоохранения РФ, 2020.
7. Данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по абдоминальному ожирению.
8. Shulman GI. Ectopic fat in insulin resistance, dyslipidemia, and cardiometabolic disease. New England Journal of Medicine. 2014.