Пальпация — метод исследования на ощупь¶

Пальпация (от лат. palpatio — ощупывание) — метод медицинского обследования, при котором врач оценивает состояние тканей и органов с помощью прикосновений к телу пациента руками. Вместе с осмотром, перкуссией и аускультацией пальпация входит в число четырёх основных методов физикального (непосредственного) обследования, применяемых в клинической практике. Простыми словами, пальпация — это прощупывание тела пальцами и ладонями, чтобы почувствовать то, что нельзя увидеть глазами: уплотнения, болезненность, температуру, влажность, размеры органа.

¶История

Ощупывание как способ диагностики известно с античности. Гиппократ (IV век до н. э.) описывал «сигнатурный» метод — ощупывание области сердца для определения его величины. В средневековой арабской медицине Авиценна в «Каноне врачебной науки» подробно изложил правила исследования живота и матки методом пальпации. В Европе широкое распространение метод получил в XVIII–XIX веках: французский врач Жозеф-Бартелеми Бари (1771—1802) разработал технику «плавающей пальпации» живота, а его соотечественник Жан-Николя Корвизар (1755—1821), личный врач Наполеона, ввёл глубокую пальпацию в клиническую практику. В России метод активно развивался в XIX веке в трудах С. П. Боткина, Г. А. Захарьина и В. А. Мухина, которые уделяли большое внимание топической диагностике — определению локализации патологии по данным ощупывания.

¶Виды пальпации

По характеру контакта с телом пациента различают два основных вида:

• Поверхностная (ориентировочная) пальпация — лёгкое касание кончиками пальцев или ладонью. Проводится в начале обследования, позволяет оценить болезненность, температуру кожи, влажность, эластичность тканей, выявить подкожные образования.
• Глубокая (развёрнутая) пальпация — пальцы погружаются в ткани на значительную глубину, что даёт возможность прощупать внутренние органы, определить их размеры, форму, консистенцию, подвижность.

К разновидностям глубокой пальпации относятся:

• Баллотирующая пальпация — серия коротких толчковых движений, применяемая для выявления свободной жидкости в брюшной полости (асцита) и подвижных образований.
• Пальпация по методу Образцова-Стражеско — последовательное глубокое прощупывание живота по квадрантам синхронно с дыханием пациента; используется для обнаружения болезненных участков и патологических образований.
• Щупательная пальпация — пальпация кончиками согнутых пальцев, применяемая при обследовании почек (метод Пастернацкого) и поджелудочной железы.
• Кожная пальпация — оценка чувствительности кожи, применяется в неврологии.

¶Техника проведения

При поверхностной пальпации руки врача должны быть тёплыми, ногти коротко подстрижены. Пациент располагается в удобном положении, мышцы брюшного пресса расслаблены. Врач производит плавные круговые движения подушечками пальцев, не допуская резких толчков. При глубокой пальпации левая рука врача обычно располагается на исследуемой области, а правая усиливает давление или выполняет дополнительные манипуляции. Важное условие — доверительный контакт с пациентом и пояснение каждого этапа обследования, что снижает защитное напряжение мышц.

¶Области применения

Пальпация применяется практически во всех клинических дисциплинах:

• Общая хирургия — определение границ печени, селезёнки, болезненных точек при аппендиците, оценка послеоперационных швов и грыжевых ворот.
• Акушерство и гинекология — наружные акушерские приёмы Леопольда, позволяющие определить предлежание плода, его размеры и положение; вагинальное и ректальное исследование.
• Неврология — оценка мышечного тонуса, рефлексов, выявление уплотнений в мышцах (триггерных точек).
• Стоматология — пальпация челюстей, подчелюстных лимфоузлов, слюнных желёз.
• Ветеринария — метод активно используется для обследования животных, в том числе при ректальном исследовании крупного рогатого скота.

¶Ограничения

Пальпация имеет ряд ограничений: она субъективна и зависит от квалификации и тактильной чувствительности врача, не позволяет точно измерить глубоко расположенные органы, затруднена при ожирении, выраженном метеоризме, мышечном напряжении или у пациентов с сильной болью. Поэтому данные пальпации всегда сопоставляются с результатами лабораторных и инструментальных исследований — ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, рентгенографии. Несмотря на это, пальпация остаётся незаменимым и доступным методом: она не требует оборудования, выполняется за секунды и нередко позволяет заподозрить патологию до проведения инструментальных обследований.

¶Интересные факты

• Опытный хирург способен определить размеры камня в желчном пузыре или почке с точностью до нескольких миллиметров только методом пальпации.
• В диагностике аппендицита классическая триада «боль при пальпации — защитное напряжение мышц — болезненность при отётии» описана ещё в XIX веке и не утратила значения.
• В современной медицине разрабатываются роботизированные системы с обратной тактильной связью (тактильные симуляторы), позволяющие обучать студентов навыкам пальпации без участия пациентов.

Источники:

• Справочник по частной хирургии / под ред. В. С. Савельева
• Клиническая семиотика и диагностика внутренних болезней / под ред. В. Х. Важенина, А. Д. Табидзе
• Боткин С. П. — «Клинические лекции»
• Захарьин Г. А. — «Клинические лекции»
• Мухин В. А. — «Руководство к изучению болезней живота»
• Образцов В. Ф., Стражеско Н. Д. — «Внутренние болезни»