Пальце-носовая проба

Пальце-носовая проба — это клинический диагностический тест, используемый в неврологии для оценки координации движений и функции мозжечка. Относится к группе координаторных проб (наряду с пяточно-коленной, пальце-пальцевой и другими) и позволяет выявить статическую и динамическую атаксию, а также интенционный тремор. Проба проста в выполнении, не требует специального оборудования и широко применяется в неврологическом осмотре.

Методика проведения

Положение пациента

Исследование проводится в положении сидя или стоя. Пациент должен быть расслаблен, глаза открыты. Врач объясняет задачу и демонстрирует движение.

Выполнение

Пациенту предлагают вытянуть руку вперёд, затем указательным пальцем (обычно правой, затем левой руки) дотронуться до кончика собственного носа. Движение выполняется плавно, с закрытыми глазами (для исключения зрительного контроля) или с открытыми (для оценки зрительной коррекции). В некоторых вариантах пробы пациент сначала касается пальца врача, а затем — своего носа.

Оценка

Врач оценивает:

• точность попадания (попадает ли палец точно в кончик носа или мимо);
• скорость и плавность движения (наличие замедлений, рывков);
• наличие интенционного тремора (дрожание пальца, усиливающееся по мере приближения к цели);
• синкинезии (непроизвольные движения других частей тела).

Интерпретация результатов

Норма

В норме пациент легко и точно попадает пальцем в кончик носа, движение плавное, без лишних колебаний. При закрытых глазах точность может несколько снижаться, но незначительно.

Патологические изменения

Нарушения выполнения пробы указывают на поражение мозжечка или его связей (мозжечковых путей), а также на расстройства глубокой чувствительности (проприоцепции).

• Промахивание (дисметрия) — палец проходит мимо носа, часто с избыточной амплитудой (гиперметрия) или, наоборот, не доходит до цели (гипометрия). Характерно для поражения мозжечка (особенно его полушарий).
• Интенционный тремор — дрожание пальца, которое усиливается при приближении к носу. Патогномоничный признак поражения мозжечковых связей (например, при рассеянном склерозе, опухолях мозжечка, инсультах).
• Асимметрия — разница в выполнении пробы правой и левой рукой может указывать на одностороннее поражение мозжечка (например, при инсульте в вертебробазилярном бассейне).
• Ухудшение при закрытых глазах — если проба с открытыми глазами выполняется хорошо, а с закрытыми — плохо, это свидетельствует о сенситивной атаксии (нарушении проприоцептивной чувствительности при поражении задних столбов спинного мозга, периферических нервов или таламуса). В этом случае зрение компенсирует дефицит.
• Неспособность выполнить пробу — может наблюдаться при грубой атаксии, парезах, апраксии или деменции.

Клиническое значение

Диагностика заболеваний

Пальце-носовая проба является обязательным элементом неврологического осмотра. Она помогает диагностировать:

• Поражения мозжечка (опухоли, инсульты, абсцессы, дегенеративные заболевания, такие как спиноцеребеллярная атаксия, болезнь Фридрейха);
• Рассеянный склероз — интенционный тремор и дисметрия — частые симптомы;
• Алкогольная дегенерация мозжечка (хронический алкоголизм);
• Сенситивную атаксию (при полинейропатиях, фуникулярном миелозе, сифилисе спинного мозга);
• Черепно-мозговую травму (особенно с повреждением задней черепной ямки);
• Нарушения мозгового кровообращения (инсульты в вертебробазилярной системе).

Дифференциальная диагностика

Проба позволяет отличить мозжечковую атаксию от вестибулярной, лобной, сенситивной и других видов. Например, при вестибулярной атаксии проба обычно выполняется хорошо, а при мозжечковой — грубо нарушена.

Оценка динамики

Повторное проведение пробы в процессе лечения позволяет объективно оценить эффективность терапии (например, при рассеянном склерозе, после нейрохирургических операций).

Варианты и модификации

Пальце-пальцевая проба

Пациенту предлагают коснуться пальцем пальца врача, который перемещается в разных направлениях. Позволяет оценить динамическую координацию и способность к зрительному контролю.

Пальце-носовая проба с открытыми и закрытыми глазами

Сравнение результатов с открытыми и закрытыми глазами — ключевой момент для дифференциации мозжечковой и сенситивной атаксии.

Проба с отягощением

Иногда используется для усиления интенционного тремора: пациент выполняет пробу с грузом в руке (например, с небольшим мешочком песка).

Ограничения и факторы, влияющие на результат

• Утомление — при длительном осмотре или у ослабленных пациентов может снижаться точность.
• Возраст — у пожилых людей возможна лёгкая дисметрия без патологии.
• Психические расстройства — при деменции, истерии, симуляции пациент может не понимать инструкцию или выполнять пробу неадекватно.
• Периферические нарушения — парезы, контрактуры, боли в суставах могут исказить результат.
• Лекарственные препараты — некоторые препараты (например, противоэпилептические, нейролептики, бензодиазепины) могут вызывать атаксию и тремор, что следует учитывать при интерпретации.

История

Пальце-носовая проба была введена в клиническую практику в конце XIX — начале XX века, в период становления неврологии как самостоятельной дисциплины. Её использование связано с именами таких неврологов, как Жан-Мартен Шарко, Пьер Мари, Гордон Холмс. Проба стала частью стандартного неврологического осмотра благодаря своей простоте, информативности и возможности быстрой оценки функции мозжечка.

Источники

1. Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Никифоров А. С., Гусев Е. И. Общая неврология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
3. Атаксии: диагностика и лечение / под ред. С. Н. Иллариошкина. — М.: Атмосфера, 2012.
4. Скоромец А. А., Скоромец А. П., Скоромец Т. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. — СПб.: Политехника, 2017.
5. Пальце-носовая проба // Большая медицинская энциклопедия. — 3-е изд. — М.: Советская энциклопедия, 1974–1988.