Рассеянный склероз

Рассеянный склероз — это хроническое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), при котором иммунная система атакует миелиновую оболочку нервных волокон, что приводит к нарушению передачи нервных импульсов. Заболевание характеризуется множественными очагами поражения (склероза) в головном и спинном мозге, разнообразием клинических проявлений и прогрессирующим течением. Рассеянный склероз является одной из наиболее распространённых причин неврологической инвалидности у молодых людей (преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет), причём у женщин заболевание встречается примерно в 2–3 раза чаще, чем у мужчин.

История

Первые описания симптомов, напоминающих рассеянный склероз, встречаются в медицинских записях XIX века. В 1838 году британский врач Роберт Карсвелл опубликовал атлас с зарисовками патологических изменений спинного мозга, которые позже были идентифицированы как бляшки рассеянного склероза. В 1868 году французский невролог Жан-Мартен Шарко впервые дал полное клинико-морфологическое описание болезни, выделив её в отдельную нозологическую единицу. Он описал триаду симптомов (нистагм, интенционный тремор, скандированная речь), которая долгое время считалась классической. В XX веке, с развитием методов нейровизуализации (в частности, магнитно-резонансной томографии, МРТ) и иммунологии, были достигнуты значительные успехи в диагностике и понимании патофизиологии заболевания.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Точная причина рассеянного склероза до конца не установлена. Считается, что заболевание развивается при сочетании генетической предрасположенности и воздействия внешних факторов. К основным факторам риска относят:

• Генетические: наличие определённых аллелей генов главного комплекса гистосовместимости (HLA-DRB1*15:01), а также семейный анамнез (риск повышается у родственников первой степени родства).
• Инфекционные: вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) рассматривается как один из триггеров; у большинства пациентов с рассеянным склерозом обнаруживаются антитела к ВЭБ.
• Географические: распространённость заболевания увеличивается с удалением от экватора (градиент «север-юг»), что связывают с уровнем инсоляции и дефицитом витамина D.
• Курение: доказано, что курение повышает риск развития и ускоряет прогрессирование болезни.
• Ожирение в подростковом возрасте, особенно у девушек.

Патогенез

В основе патогенеза лежит аутоиммунная реакция, направленная против компонентов миелина. Активированные Т-лимфоциты проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в ЦНС, где распознают антигены миелина (например, основной белок миелина, протеолипидный белок). Это запускает каскад воспалительных реакций: выделение провоспалительных цитокинов, активацию макрофагов и микроглии, что приводит к повреждению миелиновой оболочки и гибели олигодендроцитов (клеток, продуцирующих миелин). В результате образуются очаги демиелинизации — бляшки, в которых нарушается проведение нервных импульсов. На поздних стадиях развивается нейродегенерация с гибелью аксонов и нейронов.

Классификация

В клинической практике выделяют несколько типов течения рассеянного склероза (по классификации Lublin и Reingold, 1996, с дополнениями):

1. Ремиттирующий рассеянный склероз (РРС) — наиболее частый вариант (около 85% случаев при начале заболевания). Характеризуется чередованием обострений (рецидивов) и периодов ремиссии, когда симптомы частично или полностью исчезают.
2. Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (ВПРС) — развивается у большинства пациентов с РРС через 10–20 лет после начала болезни. Характеризуется постепенным нарастанием неврологического дефицита без чётких обострений.
3. Первично-прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС) — встречается у 10–15% пациентов. С самого начала болезни наблюдается неуклонное прогрессирование симптомов без ремиссий.
4. Прогрессирующий рассеянный склероз с обострениями (ПРСО) — редкий вариант, при котором на фоне прогрессирования возникают обострения.

Клиническая картина

Симптомы рассеянного склероза крайне разнообразны и зависят от локализации очагов демиелинизации. Наиболее частые проявления:

• Нарушения зрения: неврит зрительного нерва (снижение остроты зрения, боль при движении глаз, выпадение полей зрения), диплопия (двоение).
• Двигательные нарушения: слабость в конечностях (парезы), спастичность (повышение мышечного тонуса), нарушение координации (атаксия), тремор.
• Чувствительные расстройства: онемение, покалывание, ощущение «ползания мурашек» (парестезии), снижение болевой и тактильной чувствительности.
• Нарушения функции тазовых органов: императивные позывы к мочеиспусканию, недержание или задержка мочи, запоры.
• Когнитивные нарушения: снижение памяти, внимания, скорости обработки информации, утомляемость.
• Утомляемость: один из самых частых и инвалидизирующих симптомов, не связанный напрямую с мышечной слабостью.
• Эмоциональные расстройства: депрессия, тревога, эйфория (реже).
• Симптомы поражения ствола мозга: нистагм, головокружение, нарушение глотания (дисфагия).

Характерным признаком является феномен Утгоффа — временное ухудшение симптомов при повышении температуры тела (например, после горячей ванны или физической нагрузки).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных инструментальных и лабораторных исследований. Основные методы:

• МРТ головного и спинного мозга с контрастированием: выявляет очаги демиелинизации (гиперинтенсивные на Т2-ВИ и FLAIR-последовательностях, накапливающие контраст в активной фазе). Критерии Макдональда (2017) позволяют подтвердить диссеминацию в пространстве и времени.
• Исследование цереброспинальной жидкости: обнаружение олигоклональных полос иммуноглобулинов G (IgG), повышение уровня IgG, лимфоцитарный плеоцитоз.
• Вызванные потенциалы: зрительные, стволовые слуховые, соматосенсорные — позволяют выявить субклинические очаги поражения.
• Дифференциальная диагностика: исключаются другие заболевания (системная красная волчанка, болезнь Лайма, ВИЧ-инфекция, оптикомиелит, дефицит витамина B12 и др.).

Лечение

На сегодняшний день рассеянный склероз неизлечим, но существуют методы, замедляющие прогрессирование болезни и улучшающие качество жизни.

Патогенетическая терапия (изменяющая течение болезни)

• Препараты первой линии: интерфероны бета (бета-1а, бета-1b), глатирамера ацетат, терифлуномид, диметилфумарат.
• Препараты второй линии (высокоэффективные): натализумаб, финголимод, алемтузумаб, окрелизумаб, кладрибин.
• Терапия обострений: высокие дозы глюкокортикостероидов (метилпреднизолон) внутривенно коротким курсом; при неэффективности — плазмаферез.

Симптоматическая терапия

Направлена на коррекцию отдельных симптомов: спастичности (баклофен, тизанидин), утомляемости (амантадин, модафинил), нарушений мочеиспускания (антихолинергические препараты), когнитивных нарушений (нейропротекторы, когнитивная реабилитация).

Реабилитация

Физиотерапия, лечебная физкультура, эрготерапия, психологическая поддержка играют важную роль в поддержании функциональной активности.

Прогноз

Течение и прогноз вариабельны. У большинства пациентов с РРС после 10–15 лет заболевание переходит в прогрессирующую фазу. Средняя продолжительность жизни сокращается на 5–10 лет по сравнению с общей популяцией, однако при современной терапии многие пациенты сохраняют трудоспособность и активный образ жизни на протяжении десятилетий. Факторы неблагоприятного прогноза: мужской пол, поздний возраст начала, высокая частота обострений в первые годы, множественные очаги на МРТ, первично-прогрессирующее течение.

Эпидемиология

Рассеянный склероз распространён по всему миру, но неравномерно. Наиболее высокая заболеваемость отмечена в Северной Европе, Северной Америке, Канаде, Австралии и Новой Зеландии. В России, по данным на 2020-е годы, распространённость составляет около 30–50 случаев на 100 000 населения, с вариациями по регионам. Заболевание чаще встречается у женщин (соотношение 2–3:1) и у лиц европеоидной расы.

Интересные факты

• В 2018 году в России был зарегистрирован первый препарат для лечения рассеянного склероза на основе моноклональных антител — окрелизумаб.
• Рассеянный склероз не является наследственным заболеванием, но генетическая предрасположенность играет роль.
• Известные личности, страдавшие рассеянным склерозом: писательница Джоан Роулинг (мать автора «Гарри Поттера»), актриса Сельма Блэр, музыкант Джейсон Беккер.
• В 2020 году было опубликовано исследование, показавшее, что инфекция вирусом Эпштейна — Барр является необходимым, но недостаточным условием для развития рассеянного склероза.

Источники

• Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Завалишин И.А., Переседова А.В. Рассеянный склероз: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2011.
• Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: клиника, диагностика, лечение. — М.: МЕДпресс-информ, 2012.
• Lublin F.D., Reingold S.C. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey // Neurology. — 1996. — Vol. 46, № 4. — P. 907–911.
• Thompson A.J. et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria // The Lancet Neurology. — 2018. — Vol. 17, № 2. — P. 162–173.
• Bjornevik K. et al. Longitudinal analysis reveals high prevalence of Epstein-Barr virus associated with multiple sclerosis // Science. — 2022. — Vol. 375, № 6578. — P. 296–301.