Перелом нижней стенки орбиты

Перелом нижней стенки орбиты — это нарушение целостности костной ткани, образующей дно глазницы (орбиты), которое часто возникает в результате тупой травмы лицевого черепа. Данный вид перелома относится к категории так называемых «взрывных» (blow-out) переломов, при которых нижняя стенка орбиты, являющаяся самой тонкой и уязвимой, ломается без повреждения костного края глазницы. Патология характеризуется смещением фрагментов кости и содержимого орбиты (жировой клетчатки, иногда глазодвигательных мышц) в верхнечелюстную пазуху, что приводит к энофтальму (западению глазного яблока), диплопии (двоению) и ограничению подвижности глаза.

Анатомические предпосылки

Нижняя стенка орбиты образована преимущественно глазничной поверхностью верхней челюсти, а также скуловой костью и небольшим участком нёбной кости. Её толщина в центральной части составляет менее 0,5 мм, что делает её наиболее слабым местом глазницы. В заднем отделе дна орбиты проходит подглазничный канал (содержащий одноимённый нерв и сосуды), который также может повреждаться при переломе. Сразу под нижней стенкой расположена верхнечелюстная (гайморова) пазуха — воздухоносная полость, куда при переломе нередко проваливаются костные отломки и мягкие ткани.

Механизм травмы

Перелом нижней стенки орбиты возникает преимущественно при тупой травме лицевой области, когда удар приходится на глазное яблоко или нижний край глазницы. Наиболее распространённые механизмы:

• Прямой удар — падение на лицо, удар кулаком, мячом, лыжной палкой, рулём автомобиля. В результате резкого повышения давления внутри орбиты (гидравлический механизм) сила передаётся на стенки, и самая тонкая из них — нижняя — ломается.
• Непрямой механизм — удар в область скуловой кости или верхней челюсти, при котором перелом распространяется на дно орбиты.

В ряде случаев перелом нижней стенки сочетается с переломом скуло-орбитального комплекса, переломом верхней челюсти по типу Ле Фор II или III, а также с переломом медиальной стенки орбиты (решетчатой кости).

Классификация

Переломы нижней стенки орбиты классифицируют по нескольким признакам:

По характеру повреждения

• Изолированный (взрывной) перелом — только нижняя стенка, без повреждения краёв орбиты.
• Сочетанный перелом — с вовлечением скуловой кости, верхней челюсти, других стенок орбиты.
• Комбинированный перелом — с повреждением глазного яблока, зрительного нерва, мягких тканей лица.

По смещению отломков

• Без смещения — трещина или линейный перелом без пролабирования тканей.
• Со смещением — с опущением костного фрагмента и/или ущемлением содержимого орбиты в пазуху.
• Оскольчатый — с множественными фрагментами.

По локализации

• Передний отдел — вблизи подглазничного края.
• Средний отдел — в проекции подглазничного канала.
• Задний отдел — у вершины орбиты (реже, но опаснее из-за близости зрительного нерва).

Клиническая картина

Симптомы перелома нижней стенки орбиты могут проявляться сразу после травмы или нарастать в течение нескольких часов из-за отёка и гематомы. Основные признаки:

• Энофтальм — западение глазного яблока вглубь орбиты на 2–6 мм и более. Возникает из-за увеличения объёма орбиты за счёт провала тканей в пазуху.
• Диплопия — двоение в глазах, особенно при взгляде вверх или вниз. Связано с ущемлением нижней прямой мышцы или её фасциальных связок в линии перелома.
• Ограничение подвижности глаза — невозможность поднять глаз вверх (парез взора вверх) или отвести в сторону.
• Периорбитальная гематома — синяк вокруг глаза («симптом очков»), отёк век.
• Подкожная эмфизема — припухлость и крепитация (хруст) при пальпации, возникающая при попадании воздуха из пазухи в мягкие ткани.
• Нарушение чувствительности — онемение кожи щеки, верхней губы, крыла носа на стороне поражения (при повреждении подглазничного нерва).
• Боль — усиливающаяся при движении глаз, жевании, наклонах головы.

В ряде случаев, особенно при небольших переломах без смещения, симптомы могут быть стёртыми, и диагноз устанавливается только при инструментальном обследовании.

Диагностика

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинического осмотра и лучевых методов исследования.

Физикальное обследование

• Визуальная оценка симметрии лица, положения глазного яблока.
• Пальпация нижнего края орбиты (может определяться ступенька или дефект).
• Проверка объёма движений глаз (особенно взора вверх и вниз).
• Тест на диплопию (пациент фиксирует взгляд на движущемся предмете).
• Оценка чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва.

Инструментальные методы

• Компьютерная томография (КТ) лицевого черепа — «золотой стандарт» диагностики. Позволяет точно определить локализацию, размеры перелома, наличие смещения, ущемления мышц, состояние верхнечелюстной пазухи. Исследование проводится в коронарной и аксиальной проекциях.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — применяется при подозрении на ущемление мягких тканей, оценку состояния глазодвигательных мышц и зрительного нерва.
• Рентгенография — в настоящее время используется редко из-за низкой информативности (может выявить только грубые переломы с большим смещением).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) орбиты — вспомогательный метод для оценки состояния глазного яблока и ретробульбарного пространства.

Дифференциальная диагностика

Перелом нижней стенки орбиты необходимо отличать от:

• Контузии глазного яблока.
• Ретробульбарной гематомы.
• Перелома скуловой кости.
• Неврологических нарушений (парез глазодвигательных нервов).

Лечение

Тактика лечения зависит от размеров перелома, степени смещения, наличия функциональных нарушений (диплопия, энофтальм) и сроков после травмы.

Консервативное лечение

Показано при:

• Переломах без смещения или с минимальным смещением (менее 2 мм).
• Отсутствии диплопии и значительного энофтальма.
• Отсутствии ущемления мышц.

Включает:

• Холод на область орбиты в первые 24–48 часов.
• Противовоспалительные и противоотёчные препараты.
• Антибиотикотерапию (для профилактики инфекции из верхнечелюстной пазухи).
• Ограничение физических нагрузок, сморкания, натуживания.
• Динамическое наблюдение с контрольной КТ через 7–14 дней.

Хирургическое лечение

Операция показана при:

• Энофтальме более 2 мм.
• Стойкой диплопии, не проходящей в течение 10–14 дней.
• Ущемлении глазодвигательных мышц.
• Больших дефектах дна орбиты (более 1 см²).
• Нарушении чувствительности в зоне подглазничного нерва.

Сроки операции

• Ранняя операция (в первые 7–14 дней) — предпочтительна, так как позволяет избежать рубцовых изменений и фиброза мышц.
• Отсроченная операция (через 3–6 месяцев) — проводится при застарелых переломах с выраженным энофтальмом.

Виды хирургических вмешательств

• Трансконъюнктивальный доступ — разрез через конъюнктиву нижнего века, без кожного рубца. Наиболее распространённый метод.
• Субцилиарный доступ — разрез по нижнему краю века, используется при обширных повреждениях.
• Эндоскопический доступ — через верхнечелюстную пазуху (синус-эндоскопия), применяется при задних переломах.

Основные этапы операции:

1. Репозиция ущемлённых тканей (мышц, жировой клетчатки).
2. Восстановление целостности дна орбиты с помощью имплантата (титановая сетка, полимерные пластины, костный аутотрансплантат).
3. Фиксация имплантата (при необходимости).

Прогноз и осложнения

При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. У большинства пациентов удаётся восстановить объём движений глаза, устранить диплопию и энофтальм. Однако возможны следующие осложнения:

• Ранние:
• Инфекция (синусит, орбитальный целлюлит).
• Кровотечение, ретробульбарная гематома.
• Повреждение глазного яблока или зрительного нерва.

• Поздние:
• Стойкая диплопия (из-за рубцового ущемления мышц).
• Резидуальный энофтальм.
• Смещение или отторжение имплантата.
• Нарушение чувствительности в зоне подглазничного нерва (часто восстанавливается в течение 6–12 месяцев).
• Асимметрия лица.

Источники

• Клинические рекомендации «Переломы нижней стенки орбиты» (2020), утверждённые Министерством здравоохранения РФ.
• Учебник «Челюстно-лицевая хирургия» под редакцией А. А. Тимофеева (2019).
• Атлас лучевой диагностики заболеваний орбиты (под редакцией В. А. Рогожина, 2021).
• Статья «Blow-out fractures of the orbit: a review» в журнале «Current Opinion in Ophthalmology» (2022).
• Материалы конгресса Российского общества офтальмологов (2023).