Ретробульбарная гематома

Ретробульбарная гематома — это патологическое состояние, характеризующееся скоплением крови в ретробульбарном пространстве (клетчатке, расположенной позади глазного яблока), что приводит к сдавлению (компрессии) структур глазницы, в первую очередь зрительного нерва и сосудов, питающих глаз. Относится к неотложным состояниям в офтальмологии и нейрохирургии, требующим экстренной диагностики и лечения во избежание необратимой потери зрения.

Этиология и причины

Ретробульбарная гематома возникает вследствие повреждения сосудов в полости глазницы. Основные причины включают:

• Травмы глазницы: тупые удары (например, при дорожно-транспортных происшествиях, падениях, ударах кулаком или мячом), проникающие ранения, переломы стенок глазницы (особенно нижней и медиальной) с повреждением артерий или вен.
• Хирургические вмешательства: операции на глазнице (ретробульбарные инъекции, блефаропластика, эндоскопические вмешательства на придаточных пазухах носа, операции по поводу опухолей глазницы), при которых случайно повреждаются сосуды.
• Сосудистые мальформации: разрывы аневризм или артериовенозных мальформаций глазничной артерии.
• Нарушения свертываемости крови: гемофилия, тромбоцитопения, прием антикоагулянтов (например, варфарина) или антиагрегантов (аспирин, клопидогрел).
• Спонтанные гематомы: редко, при резком повышении венозного давления (например, при сильном кашле, натуживании, рвоте) или при васкулитах.

Патогенез

Кровоизлияние в ретробульбарное пространство приводит к увеличению объема содержимого глазницы. Поскольку костные стенки глазницы неэластичны, а глазное яблоко фиксировано связками, скопление крови вызывает повышение внутриорбитального давления. Это ведет к:

• Компрессии зрительного нерва: сдавление нерва в канале или начальном отделе вызывает ишемию, нарушение аксонального транспорта и, при длительном воздействии, некроз нервных волокон.
• Сдавлению центральной артерии сетчатки: нарушение кровоснабжения сетчатки приводит к ее ишемии и гибели фоторецепторов в течение нескольких часов.
• Нарушению венозного оттока: застой крови в глазничных венах усугубляет отек и ишемию.
• Экзофтальму: смещению глазного яблока кпереди (проптоз), что может вызвать натяжение зрительного нерва и диплопию.

Без своевременного вмешательства необратимое повреждение зрительного нерва и сетчатки развивается в течение 60–120 минут.

Клиническая картина

Симптомы ретробульбарной гематомы развиваются остро (от нескольких минут до часов) после травмы или операции. Основные проявления:

• Острая боль в глазу и глазнице, усиливающаяся при движении глазного яблока.
• Экзофтальм (выпячивание глаза) различной степени выраженности, часто с ограничением подвижности глазного яблока (офтальмоплегия).
• Диплопия (двоение в глазах) из-за смещения глазного яблока или сдавления глазодвигательных мышц.
• Снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты (амавроз) — наиболее грозный симптом.
• Отек и гиперемия век, возможен птоз (опущение верхнего века).
• Хемоз (отек конъюнктивы).
• Повышение внутриглазного давления (офтальмогипертензия) из-за сдавления дренажной системы глаза.
• Зрачковые нарушения: расширение зрачка, ослабление или отсутствие прямой реакции на свет (афферентный зрачковый дефект).
• Субъективное ощущение напряжения в глазнице.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и инструментальных методов. Ключевые этапы:

Анамнез и осмотр

• Уточнение факта травмы, операции, приема антикоагулянтов.
• Оценка остроты зрения, полей зрения, подвижности глазного яблока.
• Пальпация глазницы (болезненность, напряжение).
• Офтальмоскопия: возможны отек диска зрительного нерва, сужение артерий сетчатки, венозный застой.

Инструментальные методы

• Компьютерная томография (КТ) глазниц — золотой стандарт: позволяет визуализировать гематому (гиперденсное образование), определить ее размер, локализацию, а также выявить переломы стенок глазницы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более чувствительна для оценки состояния зрительного нерва и мягких тканей, но менее доступна в экстренной ситуации.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) глазницы — может выявить гематому как гипо- или анэхогенное образование, но уступает КТ в точности.
• Ангиография — при подозрении на сосудистую мальформацию.
• Измерение внутриглазного давления (тонометрия).

Дифференциальная диагностика

Проводится с:

• Орбитальным целлюлитом (воспаление, инфекция).
• Тромбозом кавернозного синуса.
• Опухолью глазницы.
• Переломом глазницы с эмфиземой.
• Синдромом верхней глазничной щели.

Лечение

Лечение ретробульбарной гематомы — неотложное, направлено на декомпрессию глазницы и сохранение зрения. Тактика зависит от тяжести состояния:

Консервативное лечение

При легкой степени (небольшая гематома без снижения зрения, внутриглазное давление <30 мм рт. ст.):

• Медикаментозная терапия:
• Осмотические диуретики (маннитол внутривенно) для снижения внутриорбитального давления.
• Кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) для уменьшения отека и воспаления.
• Ацетазоламид (диакарб) для снижения внутриглазного давления.
• Анальгетики (нестероидные противовоспалительные средства).
• Холодные компрессы на область глазницы в первые 24 часа для уменьшения отека.
• Приподнятое положение головы для улучшения венозного оттока.
• Мониторинг остроты зрения и внутриглазного давления каждые 1–2 часа.

Хирургическое лечение

При прогрессирующем снижении зрения, внутриглазном давлении >30–40 мм рт. ст., выраженном экзофтальме или отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 1–2 часов показана экстренная операция:

• Кантотомия и кантолиз (рассечение наружной спайки век) — временная мера для снижения внутриорбитального давления, выполняется на приемном покое.
• Орбитотомия (вскрытие глазницы) — через разрез в области нижнего или верхнего века, с эвакуацией гематомы и дренированием. Выполняется под общей анестезией.
• Эндоскопическая декомпрессия — через носовые пазухи (при гематомах, расположенных медиально).
• Восстановление целостности стенок глазницы при переломах.

После операции назначают антибиотики (для профилактики инфекции), кортикостероиды, анальгетики.

Прогноз и осложнения

Прогноз зависит от скорости оказания помощи, размера гематомы и степени сдавления зрительного нерва. При своевременной декомпрессии (в течение первых 2–4 часов) зрение может восстановиться полностью или частично. При задержке лечения более 6–12 часов высока вероятность необратимой слепоты.

Возможные осложнения:

• Атрофия зрительного нерва (необратимая потеря зрения).
• Окклюзия центральной артерии сетчатки.
• Вторичная глаукома из-за повреждения дренажной системы.
• Диплопия (остаточная, из-за фиброза глазодвигательных мышц).
• Косметический дефект (птоз, энофтальм).
• Инфекция (орбитальный целлюлит, абсцесс) после хирургического вмешательства.

Профилактика

• Соблюдение техники безопасности при занятиях спортом (защитные очки, шлемы).
• Осторожность при приеме антикоагулянтов (регулярный контроль МНО).
• Тщательное выполнение хирургических вмешательств в области глазницы с использованием гемостаза.
• Немедленное обращение к врачу при появлении симптомов после травмы или операции.

Источники

• Клинические рекомендации «Орбитальная гематома» (Ассоциация офтальмологов России, 2021).
• Учебник «Офтальмология» под ред. Е. А. Егорова, 2020.
• Статья «Retrobulbar Hemorrhage» в журнале Emergency Medicine Clinics of North America, 2022.
• Руководство по неотложной офтальмологии (М. В. Будзинская, 2019).