Периферический венозный доступ

Периферический венозный доступ — это медицинская манипуляция, заключающаяся во введении канюли или катетера в просвет периферической вены с целью обеспечения временного доступа к кровеносному руслу. Данный метод является наиболее распространённым способом внутривенного введения лекарственных препаратов, инфузионных растворов, компонентов крови, а также для забора венозной крови на лабораторные исследования. Периферический венозный доступ противопоставляется центральному венозному доступу, при котором катетер устанавливается в крупные центральные вены (подключичную, внутреннюю яремную, бедренную).

История

Первые попытки внутривенного введения веществ относятся к XVII веку, когда английский врач Кристофер Рен в 1656 году ввёл опиум в вену собаки с помощью птичьего пера и мочевого пузыря животного. Однако систематическое применение внутривенных инъекций у людей началось лишь в XIX веке после разработки шприца и иглы. В 1853 году французский хирург Шарль-Габриель Праваз и шотландский врач Александр Вуд независимо друг от друга создали первые прототипы современных шприцев.

Массовое внедрение периферического венозного доступа произошло в XX веке с развитием анестезиологии, реаниматологии и инфузионной терапии. В 1950-х годах появились первые пластиковые катетеры, которые постепенно вытеснили металлические иглы. Современные периферические венозные катетеры (ПВК) представляют собой гибкие пластиковые трубки, устанавливаемые с помощью стальной иглы-стилета.

Анатомическое обоснование

Для периферического венозного доступа используются поверхностные вены конечностей. Наиболее часто катетеризируются следующие вены:

• Вены верхних конечностей: локтевая, срединная локтевая, лучевая подкожная (v. cephalica), медиальная подкожная (v. basilica), а также вены тыла кисти и предплечья.
• Вены нижних конечностей: большая подкожная вена (v. saphena magna) и малая подкожная вена (v. saphena parva), а также вены тыла стопы.

Вены нижних конечностей используются реже из-за более высокого риска тромбообразования и инфекционных осложнений. Предпочтение отдаётся венам недоминантной руки (у правшей — левая рука), начиная с дистальных отделов (кисть, предплечье) и при необходимости переходя к проксимальным (локтевая ямка, плечо).

Показания и противопоказания

Показания

• Необходимость проведения инфузионной терапии (введение растворов электролитов, глюкозы, плазмозаменителей).
• Внутривенное введение лекарственных препаратов (антибиотики, анальгетики, химиотерапевтические средства).
• Экстренное введение препаратов при реанимационных мероприятиях.
• Переливание компонентов крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма).
• Забор венозной крови для лабораторных исследований.
• Введение контрастных веществ при проведении диагностических процедур (компьютерная томография, ангиография).
• Парентеральное питание (при невозможности энтерального).

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к установке периферического венозного доступа практически нет, однако существуют относительные:

• Инфекционные или воспалительные изменения кожи в месте предполагаемой пункции.
• Тромбофлебит вены, выбранной для катетеризации.
• Выраженный отёк конечности (лимфостаз, сердечная недостаточность).
• Наличие артериовенозной фистулы или сосудистого протеза на конечности.
• Системные нарушения гемостаза (гемофилия, тромбоцитопения) — требуется особая осторожность.
• Ожоги или рубцовые изменения в зоне пункции.
• Лимфедема после мастэктомии (на стороне операции).

Техника выполнения

Установка периферического венозного катетера является стандартной медицинской манипуляцией, выполняемой средним медицинским персоналом (медицинские сёстры) или врачами. Процедура проводится с соблюдением правил асептики и антисептики.

Этапы

1. Подготовка: выбор подходящей вены, наложение жгута проксимальнее места пункции для наполнения вены кровью, обработка кожи антисептиком (спирт, хлоргексидин).
2. Пункция: игла-стилет с катетером вводится под углом 15–30 градусов по ходу вены. После попадания в просвет вены (появление крови в камере стилета) угол снижается, и катетер продвигается в вену.
3. Удаление стилета: игла извлекается, катетер остаётся в вене.
4. Фиксация: катетер фиксируется к коже с помощью стерильной повязки или специального пластыря. Обязательно указывается дата и время установки.
5. Проверка проходимости: через катетер вводится небольшое количество физиологического раствора для подтверждения правильного расположения.

Классификация периферических венозных катетеров

Периферические венозные катетеры различаются по размеру, материалу и конструкции.

По размеру (шкала Gauge)

Размер катетера обозначается в единицах Gauge (G). Чем меньше число G, тем больше внутренний диаметр катетера.

По материалу

• Полиуретан — более гибкий, устойчив к перегибам, менее тромбогенен.
• Политетрафторэтилен (тефлон) — жёстче, но дешевле.
• Полипропилен — редко используется из-за высокой жёсткости.

По конструкции

• С портом для инъекций — позволяет вводить препараты без подключения инфузионной системы.
• С боковыми отверстиями — для предотвращения окклюзии при упоре в стенку вены.
• С защитой от иглы — механизм, предотвращающий случайное укалывание после извлечения стилета.

Осложнения

Хотя периферический венозный доступ является относительно безопасной процедурой, возможны осложнения:

• Флебит — воспаление стенки вены, проявляющееся болью, покраснением, уплотнением по ходу вены. Чаще возникает при длительном стоянии катетера (более 72 часов) или использовании раздражающих препаратов.
• Тромбофлебит — сочетание воспаления и тромбоза вены.
• Инфильтрация — попадание инфузионного раствора в окружающие ткани вследствие повреждения стенки вены или смещения катетера. Проявляется отёком и болью.
• Гематома — кровоизлияние в ткани при неудачной пункции.
• Воздушная эмболия — крайне редкое осложнение, возникающее при попадании воздуха в вену через открытый коннектор.
• Инфекционные осложнения — местное нагноение, редко — сепсис.
• Повреждение нерва — возможно при пункции в анатомически сложных зонах (например, локтевая ямка).

Уход и мониторинг

Для предотвращения осложнений необходим регулярный уход за катетером:

• Осмотр места установки каждые 8 часов (при стационарном лечении).
• Замена повязки каждые 24–48 часов или при её загрязнении/отклеивании.
• Промывание катетера физиологическим раствором или гепаринизированным раствором после каждого введения препарата (для поддержания проходимости).
• Плановая замена катетера каждые 72–96 часов (согласно рекомендациям ВОЗ и CDC).
• Немедленное удаление катетера при появлении признаков флебита, инфильтрации или инфекции.

Альтернативы

В случаях, когда периферический венозный доступ невозможен (выраженное ожирение, ожоги, хроническая почечная недостаточность с артериовенозной фистулой, длительная инфузионная терапия), используются альтернативные методы:

• Центральный венозный доступ — катетеризация подключичной, внутренней яремной или бедренной вены.
• Внутрикостный доступ — введение иглы в костномозговой канал (большеберцовая кость, плечевая кость). Применяется в экстренных ситуациях, особенно у детей.
• Подкожная инфузия — введение растворов в подкожную клетчатку (гиподермоклиз) — используется редко, в основном в паллиативной медицине.

Источники

1. Руководство по клинической анестезиологии / под ред. Дж. Барраш, К. Куллен, Р. Столтинг. — М.: Медицина, 2019.
2. Справочник по инфузионной терапии / под ред. В. М. Городецкого. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. Клинические рекомендации по катетеризации периферических вен. Министерство здравоохранения РФ, 2021.
4. Гостищев В. К. Общая хирургия: учебник. — 6-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
5. Руководство по сестринскому делу / под ред. И. Н. Денисова. — М.: Медицина, 2017.